急性脑干梗死的临床特点

吴明华，胡华白，张秀胜

(1南京中医药大学附属医院，南京210029;2南京中医药大学研究生院)

研究显示，脑干梗死相对少见，发病率仅为脑梗死的21.9%，但病情重，病死率高。2010年6月～2011年10月，南京中医药大学附属医院收治59例急性脑干梗死患者，现对其发病相关危险因素、临床表现、影像学检查等总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文59例患者均符合急性脑干梗死诊断标准［1］，男42例、女17例，年龄41～82岁、平均69.8岁。既往有高血压病49例，糖尿病29例，高脂血症23例，冠心病4例，心房纤颤2例，心肌缺血27例;有脑梗死病史21例，脑出血史1例;吸烟史11例，饮酒史12例。临床表现:意识障碍7例，头昏、头晕29例，行走不稳10例，言语欠清39例，饮水呛咳、吞咽困难27例，肢体麻木伴乏力55例，面部麻木5例，视物不清、复视4例，二便失禁2例，面瘫25例，眼震1例，偏盲1例，霍纳征1例，凝视2例，交叉瘫3例，Wallenberg综合征1例。59例均行头颅MRI+DWI检查确诊为急性脑干梗死，其中脑桥梗死42例，延髓梗死7例，中脑梗死10例。单纯脑干梗死6例，合并其他部位梗死53例。脑血管检查示后循环供血系统中椎动脉中重度狭窄有14例(其中累及双侧7例，合并基底动脉狭窄1例，合并大脑后动脉狭窄3例)，基底动脉合并大脑后动脉中重度狭窄2例，大脑后动脉中重度狭窄12例。

1.2 治疗方法 59例患者均予抗血小板聚集、清除氧自由基、活血化瘀及降压、降脂、降糖等对症处理，同时给予中药治疗。其中1例患者发病4 h内行rt-PA静脉溶栓治疗，2例行抗凝治疗，3例行降纤治疗，伴发肺部感染者予抗感染治疗，并发消化道出血者予胃黏膜保护剂、制酸剂等治疗;对于梗死灶面积较大、临床症状较重的患者，积极采取降颅内压、减轻脑水肿及应用醒神开窍药物;对于昏迷及吞咽障碍患者，及早保留鼻胃管预防吸入性肺炎及加强营养支持;呼吸衰竭患者给予中枢性兴奋剂、机械通气，必要时气管切开维持呼吸;急性心衰患者予利尿、强心、扩血管等治疗。患者病情平稳后，早期进行针灸、肢体综合康复训练促进患肢功能恢复。

2 结果

依据第4届全国脑血管病会议标准［2］，对患者治疗1个月后行疗效评价。59例中治愈11例，好转32例，无变化9例，恶化6例，死亡1例。其中并发肺部感染11例，上消化道出血1例，急性肾衰1例。恶化6例中自动出院2例。

3 讨论

3.1 脑干梗死的病因 研究显示，脑干梗死发病与下列因素有关［3］:血管本身病变包括动脉粥样硬化、小动脉和微动脉硬化、血管炎、先天性血管异常等;血流动力学改变主要因血压异常和各种类型心脏病所致;血液成分和血液流变学改变所致的高黏血症;血管外因素的影响如房颤、妊娠等。本研究59例中伴高血压病者达83.1%，提示高血压病为脑干梗死主要危险因素之一，与相关报道一致［3］。长期持续的高血压可致血管壁脂肪透明样变而引起脑深穿支动脉管壁狭窄而发生梗死;此外糖尿病、高脂血症等亦可致供应脑干的深穿支小动脉形成血管内斑块，引起或促进脑干梗死［4］。故积极控制血压、血糖及血脂等危险因素对降低脑血管病发生率起着重要的作用。

3.2 脑干梗死的病变部位及血管条件 尸检发现桥脑是脑干梗死的常见部位。脑桥是脑干体积最大的部位，穿支动脉(终末动脉)经过脑桥的路径最长，神经核团相对较多，对供血需求量较大，对缺血的敏感性更高，是脑干梗死最好发部位，尤其是旁正中动脉，侧支循环差，易导致旁正中区缺血。本文桥脑梗死42例，占脑干梗死的71.2%。脑干侧支循环好，单侧动脉闭塞一般不发生梗死，单纯脑干梗死亦少见，本文仅6例(占10.2%)。当高血压、糖尿病等危险因素使侧支循环发生障碍时则易发生梗死，此时常存在多条血管受累，发生血管硬化、狭窄闭塞等病变，故脑干梗死多合并其他脑区梗死。如本文合并基底节区梗死45例(占76.3%)，放射冠梗死 15例(占 25.4%)，半卵圆区 11例(占18.6%)，侧脑室旁6例(占10.2%)。脑干与小脑、部分丘脑、枕叶、颞叶内侧的血液供应都来自椎—基底动脉系统，故脑干梗死易合并小脑、丘脑等部位梗死。本文合并小脑梗死7例(占11.9%)，合并枕叶梗死 7例(占 11.9%)、合并丘脑梗死 3例(占5.1%)、合并颞叶梗死3 例(占 5.1%)。

DSA检查是准确评价后循环动脉粥样硬化病变的金标准，较MRA、CTA更准确，但由于DSA具有创伤性、价格高，技术要求高，MRA、CTA越来越多地运用到临床。本文后循环供血系统中椎动脉中重度狭窄14例(占23.7%)，基底动脉中重度狭窄3例(占5.1%)。最易发生严重动脉粥样硬化是椎动脉起始部，其次为椎动脉第2段(穿过横突孔部分)、小脑后下动脉、基底动脉脑桥支所支配的脑干段及椎基底动脉连接处。有报道20例急性后循环梗死患者行动脉溶栓，其中8例椎基底动脉中重度狭窄(狭窄＞70%)同期予支架置入术(PTA)，总再通达率达90%。可见对于椎基底动脉中重度狭窄患者，PTA对改善预后有一定意义。

3.3 脑干梗死的临床表现 因血管闭塞的部位、数目不同，引起脑梗死的部位、范围不同，加上脑水肿不同程度的影响，脑干梗死的临床表现复杂多样。有报道认为神经系统损害程度取决于梗死面积的大小，有效侧支循环建立的速度及脑干梗死灶的部位［5］。本文典型脑干交叉综合征很少见，考虑可能与椎基底动脉细小分支闭塞引起的缺血灶小，影响神经解剖结构少有关。临床上脑干梗死大多为不典型症状及体征，如头晕、眩晕、肢体感觉或运动障碍、面瘫等。脑干梗死形成前期，椎基底动脉及分支血管的管腔改变，常引起椎基底动脉供血不足的前驱症状，以头昏或头晕为主。不同的传导束缺血可致偏瘫或偏身感觉障碍，本文临床表现为肢体活动不利47例，肢体麻木19例，其中偏身感觉、运动均有障碍11例。脑干梗死病灶多位于脑桥基底部和背内侧，位于三叉神经根平面以上，尚未累及同侧面神经及外展神经，所以少见周围性面瘫及外展神经受限体征，但可引起对侧中枢性面、舌瘫及肢体瘫痪［6］，本文25例面瘫患者中，表现为中枢性面瘫22例。脑干梗死由于损害丘脑后部、中脑、脑桥和延髓的被盖网状结构(非特异性上行投射系统)，阻断了上行网状激活系统向大脑皮质投射，可产生严重的意识障碍。本文患者中仅7例有意识障碍，考虑原因为大部分病例梗死灶为单侧，且梗死面积小，故意识障碍者不多。此外脑干梗死多合并幕上或小脑梗死，这些部位梗死表现出来的症状常与脑干症状混在一起，给临床定位诊断带来一定困难，导致脑干梗死临床误诊率较高。

3.4 脑干梗死的转归及预后 有研究证实后循环梗死的预后与病变血管、病变部位、病变区域多少，以及是否能尽早进行溶栓或血管内支架治疗有关。以往研究的病例大多为发病后即有严重神经功能障碍或有意识障碍，故病死率也相对较高。本文仅1例死亡，死亡患者既往有高血压病、冠心病伴房颤病史，头颅MRI示小脑半球、脑干、枕叶及丘脑等多处梗死，考虑为心源性栓子形成脱落致脑栓塞，梗死面积大，最终导致呼吸循环衰竭。2例自动出院患者头颅MRI显示为多发性脑梗死，梗死面积大，因病情加重及经济原因放弃治疗，出院时均为昏迷状态。说明急性脑干梗死系临床急危重症，病死、致残率较高，预后不佳。

［1］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［2］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381-383.

［3］何伟，张园，江晖，等.急性脑干梗死56例临床分析［J］.临床医学工程，2009，16(12):87-88.

［4］赵树良，吴明华.糖尿病对急性脑梗死的影响［J］.吉林医学，2011，32(7):1373-1374.

［5］于钧成，雷爱弟，金萍萍.脑干梗死64例临床诊疗分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(5):42-44.

［6］丁钦慕，王润青.易误诊为大脑半球梗死的脑干梗死28例诊治分析［J］.中国误诊学杂志，2009，12(9):8507-8508.