离体颅骨储存方式对自体颅骨回植颅骨修补术后骨质吸收的影响

边剑平，孙 鹏，张玉强

(1青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003;2淄博市临淄区人民医院)

开颅去骨瓣减压手术是抢救重型颅脑外伤、恶性高颅压、脑出血脑疝患者极为重要的一种手术方式，其难以避免的并发症是术后颅骨缺损。一般情况下，此颅骨缺损需要在开颅手术后的3～6个月内二次手术修补。自体颅骨的贴服性好、经济，是颅骨缺损修补的良好材料。但是，自体颅骨的储存方式可能对术后骨质吸收的发生率产生影响。为此，本文就自体颅骨在开颅手术以后的储存方法与颅骨修补术后的颅骨虫蚀样变、骨质吸收的相关性进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年10月～2010年7月青岛大学医学院附院、临淄区人民医院因脑外伤或脑出血行开颅去骨瓣减压术后患者176例，男105例、女71例，年龄17～65岁。颅骨缺损原因为脑外伤或脑出血行开颅手术，术中将骨瓣去除减压。颅骨缺损20例为双额部，其余为额颞顶部;缺损范围5 cm×5 cm～12 cm×14 cm。176例患者随机分为A组83例、B组39例、C组54例，均在术后3～6个月行二次手术应用自体颅骨修补颅骨缺损。

1.2 方法

1.2.1 颅骨储存方法 A组将术中去除的颅骨骨瓣刮除附着软组织使骨瓣光整，储存于75%医用乙醇中，乙醇液2周更换1次，常温保存。B、C组将去除颅骨骨瓣清理整洁后75%医用乙醇浸泡20 min取出晾干，用3层医用无菌手套包裹，然后置于无菌器皿中密封，标号清晰后分别储存于冰箱(－80℃)和液化氮(－196℃)中。

1.2.2 颅骨修补术 患者在全身情况良好，神志清楚，无肺部感染，无颅内高压，颅骨缺损区皮瓣有塌陷，无颅内及术区皮肤感染灶，头颅CT检查无术区脑组织明显水肿，中线无明显移位，以及无脑积水者手术修补缺损颅骨。A组术前将自体颅骨自乙醇液中取出，高压蒸汽消毒;B、C组术中将骨瓣自冰箱或液化氮中取出，无菌操作将骨瓣置于37℃左右的生理盐水中保存浸泡0.5 h自然复温。取出骨瓣，在骨瓣上钻直径为0.5 cm小孔，间距为1 cm左右，生理盐水冲洗干净后备用。气管插管全麻，原手术切口切开皮肤，分离皮瓣。在颞肌部位，需将颞肌与硬脑膜分离，再将骨瓣放回颞肌下原位回植，颅骨锁或连接板固定。骨瓣钻多个小孔，悬吊骨瓣下硬膜，减少死腔，皮瓣下置硅胶管引流，无菌敷料加压包扎。术后给予抗生素，1～2 d拔除引流管，7～9 d拆线。术后第1、6、18个月复查颅脑CT明确回植颅骨有无骨质吸收。颅脑CT示回植颅骨在位、骨质完整光滑判定为无骨质吸收;颅脑CT示回植颅骨在位、骨质不完整、出现虫蚀样变判定为骨质部分吸收;颅脑CT示回植颅骨完整性完全破坏、体表可扪及骨质塌陷判定为骨质吸收。

1.2.3 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0 for Windows统计软件进行统计学处理，骨质吸收发生率以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后CT显示回植颅骨在位情况良好，皮下积液发生率三组无统计学差异;B组1例因术后感染将颅骨取出，未再随访。A组术后1个月无骨质虫蚀样变及骨质吸收发生，6个月发生骨质虫蚀样变8例、骨质吸收3例，18个月共发生骨质吸收24例，骨质吸收发生率为28.91%;并有4例出现慢性感染、头皮破溃、间歇流脓，均再次手术将残存骨片取出，后期应用人工材料再次修补。B组术后1、6个月随访未见骨质吸收、虫蚀样变，术后18个月随访见部分骨吸收1例，无骨质吸收，骨质部分吸收发生率为2.68%。C组术后1、6、18个月随访未见虫蚀样变及骨质吸收者，骨质吸收发生率为0。B、C组骨质吸收发生率与A组比较差异有统计学意义(P均＜0.05)，B、C组骨质吸收发生率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

颅骨成形术不仅可以恢复颅腔生理密闭性，防止脑组织再次损伤，恢复了患者原有容貌，达到美观的要求，同时还可改善患者神经、认知障碍［1］。颅骨成形修补材料有人工材料和自体材料。人工钛板作为修复材料具有手术操作简单、固定牢靠、组织相容性好、可多次塑形等优点，但是价格昂贵、增加患者心理负担、隔热不理想、易出现免疫排斥反应也是其不可改变的劣势。目前认为，在保留骨瓣存活不变形且不增加患者痛苦的前提下，自体颅骨回植行颅骨修补术较理想。其优越性表现为:①颅骨成形完美，不需要塑形;②不存在排异反应，术后恢复快、并发症少［2］;③无需支付人工材料的高昂费用;④隔温、防寒、抗压、抗击等;⑤患者心理容易接受。

文献报道，自体颅骨的保存有多种方法，如患者腹部或股部皮下保存、体外乙醇液保存、体外低温保存、体外超低温保存等［3］。我们采用常见的三种储存方式，并对比术后骨质吸收发生率，结果显示，体外医用乙醇液常温保存颅骨的方法虽然简单易行，颅骨不变形、不缩小，但离体颅骨瓣长时间经乙醇浸泡固定，骨细胞大部分死亡，并在术前消毒过程中有机物和钙盐构成骨之正常结构也遭到破坏，在一定程度上相当于异体骨回植，骨质吸收发生率高［4］;用超低温无菌保存方式保存的颅骨在具备颅骨不变形、不缩小的优势同时骨细胞部分存活［5］，有机物和钙盐构成骨之正常结构也保留完整，回植后可借助周围正常骨和保留在头皮瓣上存活骨膜的成骨作用以及头皮结缔组织化生为骨细胞的综合结果，形成骨性愈合［6］。无论在外观和减少并发症方面，自体颅骨应用超低温保存都优于常温保存。因此自体颅骨的超低温保存是各种保存方式的首选，应积极提倡。

［1］Zhao X，Rizzo A，Malek B，et al.Basilar skull fracture:a risk factor for transverse/sigmoid venous sinus obstruction［J］.JNeurotrauma，2008，25(2):104-111.

［2］Iwama T，Yamada J，Imai S，et al.The use of frozen autogenousbone flaps in delayed cranioplasty revisited［J］.Neurosurgery，2003，52(3):591-596.

［3］黄纯真.国内自体颅骨瓣修复颅骨缺损的概况［J］.中国急救医学，2002，22(11):681.

［4］卞晓星，杨贵平，陈斌，等.自体颅骨酒精贮存二期回植［J］.中华整形外科杂，2003，19(1):51.

［5］Winkler PA，Stummer W，Linke R，et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucose metabolism［J］.J Neurosurg，2000，93(1):53-61.

［6］Erdogan E，Düz B，Kocaoglu M，et al.The effect of cranioplasty on cerebral hemodynamics:evaluation with transcranial Doppler sonography［J］.Neurol India，2003，51(4):479-481.