CT导引射频热凝靶点消融联合椎间盘内臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症127例临床观察

曹 琰，刘炳刚

(1山东医学高等专科学校，济南250002;2潍坊市立医院)

腰椎间盘突出症的治疗方法很多，微创介入治疗以其损伤小、安全等特点越来越多的受到广大医务工作者的重视。常用的微创方法有射频热凝靶点消融术［1］、射频热凝纤维环修复术、椎间盘内臭氧注射术、经皮激光椎间盘汽化减压术、化学溶盘术、针刀松解术等。2009年9月～2010年6月，笔者采用射频热凝靶点消融联合椎间盘内臭氧注射术治疗椎间盘突出症收到良好的临床效果。现报告如下。

临床资料:选取潍坊市立医院127例腰椎间盘突出症住院患者，男87例、女40例，年龄20～68岁、平均48.5岁。病程1～152个月、平均23.2个月。患者具备典型神经根性症状，直腿抬高试验小于45°，加强试验阳性。患者经CT平扫或MRI证实为腰椎间盘突出症，其中，L3～L4椎间盘突出者11例，L4～L5椎间盘突出者96例，L5～S1椎间盘突出者41例，L4～L5和L5～S1椎间盘同时突出者20例。患者入选标准:具备典型临床症状和体征，CT或MRI证实椎间盘突出，突出阶段与神经分布区完全吻合;椎管有效矢状径＞1 cm。排除标准:心脑血管疾病及严重肝肾功能异常;腰椎椎管骨性狭窄、椎体滑脱、髓核脱出并伴有钙化、椎体破坏;孕妇;有出血倾向者。

方法:术前摄腰椎正侧位X线片、腰椎CT或腰椎MRI，结合临床症状及体征，依照椎间盘突出致病靶点多在神经根周围的原则，在CT片或MRI片显示椎间盘突出压迫神经根部位确定为治疗靶点，并根据靶点所在CT片或MRI片上的立体位置以确定穿刺途径及深度［2］。患者在心电监测下俯卧于CT扫描床上，腹部可垫枕以增大椎间隙便于进针，腰椎间隙常规CT扫描2～3层，确定椎间盘突出最明显的部位作为穿刺平面。在CT监视下确定穿刺路径、角度及深度。局部常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，选用22G/97 mm/0.71 mm/0.20 mm/5 mm(针号/长度/外径/内径/工作端)的穿刺针经安全三角区［3］入路，通过标记点刺入靶点。然后打开射频仪，阻抗显示为150～250Ω。首先给患者100 Hz高频电流0.8～1.0 mA生理刺激，患者无疼痛可证明损毁区内无感觉神经根存在。再给患者3 Hz低频电流1.2～3.0 mA生理刺激，患者无下肢肌肉收缩现象，可证明损毁区内无运动神经存在。测试最大耐受温度:依次用60、76、80、90℃从低到高各治疗30 s。在测试过程中患者要复制出原来的疼痛，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大承受温度。将穿刺针再深入2 mm，用最大耐受温度连续治疗4个周期，每个周期100 s，再在最大耐受温度上，增加2℃，治疗1个周期。再将穿刺针深入到髓核，注入浓度为30～50μg/mL的臭氧5～15 mL。将穿刺针退出，退至神经根附近注入得宝松1 mL以减轻神经根水肿。拔出穿刺针，用无菌纱布包扎，术后腰围固定。对于髂骨翼较高导致L5～S1间隙穿刺困难患者，可采取小关节内侧缘入路［4，5］。术后卧床3 d，常规使用抗菌素 3 d 预防感染，同时给予20%甘露醇125 mL(加地塞米松5 mg)，1次/12 h，一般静滴3 d，减轻和预防椎间盘水肿。术后第1天可行腰部超激光或超短波物理治疗;术后腰围固定，4 d后下地活动。

结果:本文127例患者治疗后3个月随访，参照改良Macnab疗效评定标准，优(症状完全消失，恢复原来的工作和生活)81例，良(有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响)38例，可(症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活)7例，无效(治疗前后无差别，甚至加重)1例。治疗优良率为93.7%。

讨论:射频热凝消融术是直接将射频电流作用于突出部位，使部分髓核变性、凝固、收缩、减少体积，消融部分髓核组织，使椎间盘突出部分缩小，从而达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压作用，以消除和缓解临床症状，同时间接阻断髓核液中糖蛋白和B2蛋白的释放，温热效应可改善局部循环、减轻局部炎症反应。射频靶点热凝能成功阻断纤维内椎神经末梢的疼痛传递，术后症状立即消失或减轻。穿刺针直径0.71 mm，穿刺时患者痛苦极小，操作时间和温度的可控性不会造成神经根的热损，阻抗的显示可测定被治疗组织的性质。80～90℃的温度可减少出血，创伤小和高温会使发生感染的概率很低［6］。

臭氧属强氧化剂，同时还有抗炎和镇痛的作用。其临床应用机制为选择性氧化髓核中的蛋白多糖，破坏髓核细胞，从而使髓核蛋白多糖及纤维结构破坏，髓核内渗透压下降，水分丢失，盘内压力下降，使椎间盘萎缩，纤维环回缩，减轻对神经根及硬脊膜的压力，解除腰腿痛症状［7］。同时，臭氧还具有抑制多种致炎因子释放之效应，因而可解除炎性所导致的相应临床症状。臭氧属气体，具有良好的弥散功能，其物理缓解作用也值得肯定［8］。

从上述两者的作用机制可看出，若将两者联合应用，优势互补，取长补短，可明显提高治疗效果。利用射频可以消融髓核组织，使椎间盘突出部分缩小，同时可使臭氧得以很好地弥散，氧化更为完全，融核更为彻底，从而达到对椎间盘周围组织、神经根、动脉、脊髓等减压的目的，以消除和缓解临床症状［9］。此外，对于纤维环有撕裂的椎间盘突出物过大，椎间盘退变致椎间隙变窄时，臭氧可通过撕裂的间隙弥散到炎症部位，从而达到消除炎症介质，解除镇痛之目的。同时也能避免由于射频能量过大而导致椎板灼伤或臭氧浓度过高对终板和组织细胞的损伤。另外，臭氧可以消除射频烧灼后形成的局部无菌性炎症，从而达到充分的协同作用。

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