维持性血液透析患者长期带涤纶套深静脉留置导管的护理

蔡月琴

（江苏省扬中市人民医院血透室，江苏扬中，212200）

血管通路是血液透析患者的生命线，是决定血液透析效果的关键。动静脉内瘘是透析患者的最佳通路，然而由于部分患者的血管条件差，动静脉内瘘无法建立或无法长期维持，老年人心功能不能耐受内瘘手术，临时性中心静脉置管因保留时间短且并发症多，不适用于长期留置，因此，具有涤纶套的双腔留置导管就应运而生，临床上也称永久性（或半永久性）留置导管［1］。由于该导管长期放置，并发症的预防显得尤为重要，为了降低长期深静脉留置导管的并发症，本科探讨并实施了导管规范化维护的工作流程，取得了良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年1月～2011年12月，本科9例长期深静脉留置导管患者，其中男3例，女6例，年龄54～75岁，血液透析龄6～52月，每周行血液透析2～3次，共透析1296例次。原发病：慢性肾炎4例，慢性肾盂肾炎2例，高血压肾损害1例，糖尿病肾病2例。血管通路：长期带涤纶套深静脉留置导管。

1.2 置管方法

插管在手术室局麻下，由技术熟练的肾脏专科医师手术，采用美国Kendall公司生产的Quinton Permacath带涤纶套永久性双腔血液透析导管（该导管是一种不透放射线的伴有双侧延伸及涤纶环的硅胶管，管长3 6cm，动脉腔容量为1.3mL，静脉腔容量1.4mL，导管皮下长度为10cm，距导管出口处3cm带一涤纶环），其中3例患者经右侧颈内静脉，6例患者经颈外静脉插入至上腔静脉心房上端，置管方法采用Seldinger技术。手术留置导管均在血液透析前1d，导管出口处用无菌纱布覆盖。

1.3 结果

9例维持性血液透析患者1 296次使用深静脉留置导管，轻度感染2例次，发生率0.154%，及时发现并治疗后治愈；血流不通畅24例次，发生率1.8 5%，导管内血栓形成8例次，发生率0.167%。本组9例患者带管时间5～52个月，平均带管时间20.5个月，最长已经使用52个月，目前正在使用，无1例拔管。血流量均在200～300 mL／min。

2 护 理

2.1 心理护理

由于治疗方式的转变（原来口服药物控制病情，现在行血液透析维持生命）、环境的陌生、血透知识的缺乏、高额的血透费用，再加上深静脉留置导管术为有创手术，患者产生了焦虑、恐惧心理。责任护士首先要安慰患者，向患者及家属讲解血液透析置管的目的、步骤和重要性，介绍血透室的环境，血液透析的目的和操作方法，以及国家的医保政策，请透析多年的留置导管患者现身说法，使患者大概了解血透的知识和疗效，对治疗产生信心，对医护人员信任，消除其焦虑、恐惧心理。

2.2 穿刺点局部皮肤护理

深静脉留置导管患者由于严重营养不良，局部循环障碍，局部皮肤不透气致使汗液过度积聚和消毒液的化学刺激等易出现湿疹，不仅降低了患者的生活质量，而且给患者带来了麻烦和心理压力，较长时间的固定，加上皮肤表面细菌易于繁殖［2］，水疱疹液在敷贴下的积聚不仅缩短了导管留置时间，更严重的是提供了细菌迁至穿刺点的快速途径。因此，要严密观察穿刺点皮肤有无红、肿、热、痛现象，有无脓性分泌物，有无渗血或出汗较多、敷料潮湿等。针对个体选用适应性好，通气效果好的无菌敷料。如穿刺点皮肤出现发红，结痂，脓性分泌物时，必须用0.5%碘附棉签彻底清除分泌物后，将导管向外拉出0.5～1cm，用碘附棉签彻底消毒导管，然后将导管复位。用莫匹罗星药膏涂于局部，无菌敷料覆盖，每日或隔日换药1次。

2.3 导管相关感染的预防

长期带涤纶套深静脉留置导管感染是导致导管拔除的最常见并发症。近年来，长期留置导管的使用率增加，涤纶套工艺的引进大大降低了感染机会，为了保证导管留置更长的时间，预防和治疗导管相关性感染是关键。随着置管时间的延长，导管上的操作增多，导管在周围空气中暴露的时间加长，污染的机会就更多，这就要求护士要严格执行血液透析操作规程，对深静脉留置导管的维护、并发症预防及处理、留置导管感染的相关内容进行系统的学习，在实际操作中做到：① 严格无菌操作。上机前，进行留置导管操作时，必须戴好口罩、帽子、无菌手套，给患者戴口罩，禁止与工作人员交谈。② 严格消毒导管及皮肤。取下一次性无菌帽前，严格消毒导管动静脉端口及导管出口处皮肤，碘附有逐步释碘，持续无菌，防止细菌经皮下隧道进入血液的作用［3］。消毒范围包括穿刺处皮肤、导管周围以及导管出口处皮肤至少上下10cm，待干后铺无菌治疗巾。③避免导管口暴露在空气中过久。卸下动脉端或静脉端口上的无菌帽，用0.5%碘附棉签消毒导管处2遍，随即接上无菌注射器，同法消毒另一端口，并接上无菌注射器，尽量避免留置导管接口开放于空气中。④检查导管动静脉通畅。动静脉端消毒后用注射器分别抽吸上次封管的肝素盐水混合液各3～4mL，仔细观察有无血凝块，是否通畅，确认通畅后，用10mL左右的生理盐水分别脉冲式冲洗双腔导管，然后再准备上机。操作时避免人员走动。⑤透析室空气定期消毒。透析室每天通风2次，每次30～60min，紫外线空气消毒每日2次，每次30min。⑥更换无菌帽。每操作1例患者必须更换一双无菌手套，每次更换一次性无菌帽。

2.4 导管功能失效的识别与防范

导管功能失效通常与血栓形成有关［4］。导管内血栓形成是影响导管使用的主要并发症。长期静脉留置导管血栓形成包括三种类型：① 导管腔内血栓形成部分或完全填塞导管。② 导管周围形成纤维鞘。③ 导管尖端血栓形成。后两种类型血栓形成见于较长时间留置导管的患者，主要表现是血液透析时引血困难，但回血通畅［5］。可能原因：留置导管管腔长、留置导管使用时间长、患者高凝状态、肝素量不足或管路受压扭曲，则易引起血栓形成。预防血栓形成的关键是每次血液透析结束后，用生理盐水10mL左右脉冲式正压冲洗动静脉管腔，再用肝素盐水封管，尿激酶肝素混合液每2～3周封管1次。对已形成血栓的患者，可采用尿激酶溶栓治疗。方法：尽量抽出封管液，用5mL注射器根据管腔容量抽吸同体积的尿激酶溶液，浓度为1mL含尿激酶1万～2万U，适量用力抽吸动静脉导管，形成负压，利用负压使尿激酶缓慢吸入导管腔，保留30～40min，必要时可重复2～3次。溶栓时，必须注意无菌操作，严格消毒导管接口及导管外周。溶栓后，抽出保留导管内的尿激酶及残余血液，观察有无血凝块及量，注入首剂肝素，直接连接透析管路，进行常规血液透析。血液透析开始时，缓慢将血流量由100mL／min逐步提升至目标血流量。忌透析开始给予高血流量，造成导管贴壁。血液透析操作过程中观察动静脉压和跨膜压的变化，避免导管扭曲受压，或用力牵拉。告知患者不宜剧烈运动，以防导管滑脱。

2.5 血流量不足原因分析及处理

患者血液透析开始时，血流量能达到200～300mL／min，透析过程中出现血流量不佳。首先检查血路管是否扭曲、折叠，调整患者体位，观察血流量情况，如仍不佳，可将血流量降至100～160mL／min，用注射器抽吸生理盐水20mL，脉冲式推注入动脉端，以防导管贴壁，透析正常后逐步提升血流量。

2.6 封管护理

封管时，严格执行无菌技术操作规程，严格手卫生原则，洗手、戴口罩、帽子、无菌手套，同时助患者戴口罩（防止口鼻腔葡萄球菌），卸下动脉端血路管接头，随即用抽满生理盐水20mL的注射器接上，以防导管口在空气中暴露过久，用适度的力量脉冲式推注10mL生理盐水冲洗导管，将导管中残留血液冲入血管内，使导管腔内及管头周围充满生理盐水，防止血细胞堆集，形成血栓堵塞导管［6］。再用多于导管动静脉腔标注的容量0.1mL的肝素盐水缓慢注入，并于注射毕前夹闭导管，以保持正压，防止血液回流，用0.5%碘附棉签消毒管口末端及管口周围，擦净管周的血迹，以避免导管暂住菌和定植菌滋生环境形成，最后拧紧一次性无菌帽，用无菌纱布包裹。如遇高凝者，应考虑加大肝素封管浓度，甚至选用纯肝素封管，每2～3周用肝素加尿激酶常规封管，以防止导管内血栓形成。

2.7 健康教育指导

向患者及家属讲解深静脉静脉留置导管的重要性，让患者及家属了解并掌握深静脉留置导管的日常生活注意事项，换药的频率，感染的特征，督促其养成良好的个人卫生习惯，保持导管出口处皮肤清洁干燥，不宜沐浴与游泳［7］，如有敷料潮湿立即更换；要严格限制导管作为其他医疗应用如抽血、输液、输血等，如一定要用（无其他血管途径时），使用后必须按血透后导管的处理要求严格封管，以免堵塞［8］；平时要注意留置导管动、静脉上的夹子是否夹紧，一次性无菌小帽是否拧紧，导管内是否有血液反流，如有要立即到医院重新进行肝素封管；日常活动不受限制，但应避免置管侧上肢持重物或进行剧烈的运动，最好穿对襟的上衣，以免脱衣服时将留置导管拔出，一旦脱出立即压迫止血并来院就诊。保持必需的蛋白质、热量摄入，以增强机体抵抗力。

［1］ 林惠风.实用血液净化护理［M］.上海：上海科技出版社，2005：10.

［2］ 蒋 瑛.3M透明敷料预防12例压疮的效果观察［J］.中国护理杂志，2007，4（11）：49.

［3］ 陈伟芬，程永红，朱 华，等.肿瘤患者行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究［J］.中国实用护理杂志，2004，20（5A）：4.

［4］ 林惠风.实用血液净化护理［M］.上海：上海科技出版社，2005：10.

［5］ 薛志强.尿激酶24小时停留封管溶栓治疗对静脉留置双腔透析导管内血栓形成的疗效研究［J］.中国血液净化，2010，9（5）：265.

［6］ Jeremy Levy著，王梅主译.牛津临床透析手册［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2007：165.

［7］ 吴谷奋.血液透析患者健康教育的需求调查和探讨［J］.解放军护理杂志，2004，21（2）：83.

［8］ 王志刚.血液净化学［M］.第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：107.