损伤控制性手术护理在严重肝损伤患者中的应用

李 蓉，孙晶晶

（南京军区南京总医院普外科，江苏南京，210002）

肝脏是人体内最大的实质性器官也是最易受外伤的器官之一，严重肝外伤病情凶险，病死率高达31%～76%［1］。手术是治疗严重肝外伤的主要手段，但严重肝外伤患者由于大量出血及严重的合并伤，生理功能已严重耗竭。严重创伤、大出血感染及多器官功能衰竭患者常常出现致死三联症即低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍，但损伤控制性手术（DCS）治疗可以提高手术的成功率和患者的存活率，改善治疗结果［2］。

本科2008年9月至2010年9月共收治18例严重肝外伤患者行DCS方法治疗，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

应用DCS方法治疗18例，男13例，女5例；年龄12～62岁，平均41.2岁；车祸伤10例，坠落伤6例，刀刺伤2例；损伤位于肝右叶伤11例，肝左叶伤7例；合并伤：脾破裂5例，肾破裂2例，颅脑伤6例，血气胸2例，四肢骨折3例。以1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的肝脏损伤分级标准为依据［3］，Ⅲ级5例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例。

1.2 手术方法

患者入院后给予抗休克处理并行急诊剖腹探查。初期行纱布填塞术控制出血后关腹，术后入ICU进行复苏治疗，包括纠正凝血障碍、低体温、酸中毒，解除通气障碍。术后48～72h后行Ⅱ期手术，6例行肝切除术，5例行单纯清创缝合止血，5例行纱垫取出，创面无活动性出血及胆漏重新放置引流管，2例行再次纱布填塞术。

1.3 结果

本组18例患者痊愈16例，死亡2例，2例均为肝后腔静脉修补后仍无法控制出血而再次填塞纱布于二次手术后4d死亡，治愈的16例中并发肝脓肿2例、胆瘘1例、膈下感染1例，行手术引流抗感染后治愈。

2 护 理

2.1 初始简化手术阶段的护理

维持有效循环：建立有效的静脉通路是复苏的必要保证。必须建立两条或两条以上静脉通路，一条用于快速补液补血，另一条便于用药，在静脉穿刺困难时应立即行中心静脉穿刺置管，由颈内、锁骨下静脉置入中心静脉导管。

监测生命体征：① 患者术后均按全麻术后常规护理，床边持续心电监护，动态监测心率、心律，每15～30min记录1次；②血氧饱和度（SpO2）能反映组织的氧合状况和末梢组织的血流灌注状态。患者术后给予持续低流量氧气吸入，连续监测SpO2维持95%以上，在准确记录的同时对低血氧数据进行认真分析，排除末梢灌注不良周围皮肤低温等因素引起的误差，若确定低氧血症及时通知医生，抽动脉血查血气分析；③建立有创动脉测压连续监测血压变化；④ 监测中心静脉压（CVP），CVP可以提供患者有效循环血量是否恢复。患者术后均留置中心静脉导管连续有创测压装置持续监测CVP，为保证测定数值的准确，每次测压前均应调校零点，生理盐水500mL＋肝素12500U稀释后，冲稀释液5mL／h防止管道堵塞。测量CVP的管道不能输血制品以免影响测定数值；⑤每4h测定血液乳酸浓度1次，及时发现休克的早期症状，同时严密观察患者的意识、尿量、切口渗血及引流情况。

注意保温：常温下手术1h体温可下降0.5℃，手术2h以上可下降3～4℃［4］，将手术室室温调至24～26℃，呼吸机加湿器温度设置在41～43℃，冲洗水加温至37℃左右再进行腹腔冲洗，术后运送患者的过程中注意保暖。

2.2 复苏阶段的护理

保持气道通畅：复苏液体的大量灌注使患者急性肺损伤和成人呼吸窘迫综合征的发病率升高，气道护士进行规范的气道管理，保证充分的供氧同时有效地减少肺损伤的发生。

液体复苏：液体复苏程度需根据终末器官的灌注水平来判断包括足够的尿量，生命体征的恢复及乳酸中毒的消除等，所以必须使用输液泵控制输液速度并严格准确记录输入量和排出量。

快速复温：严重创伤患者因大量失血致组织低灌注以及机体代偿能力下降可导致体温下降，同时术中腹腔开放输入大量的液体等进一步加重低体温，故术后复温十分重要。① 手术后常规监测肛温直至体温平稳：将温度计插入肛门2～4cm测温3min，每0.5～1h测量1次；②注意保暖，室温调至24～26℃，给予合适的被褥覆盖并使用保温毯加热，但肛温升至36℃时停止加热；③ 除禁忌加热的药液外，所输入的液体均经电子加温器加热至37℃。

凝血功能异常的观察：患者术后入ICU后，护士询问手术医生手术经过及术后需注意观察的重点，明确各引流管放置位置后妥善固定，粘贴导管标志，为患者翻身时避免管道的扭曲、打折、脱落、受压，严密监测引流液的颜色、量及性质，为医生提供动态的病情变化资料。

腹腔间室综合征（ACS）的观察：ACS是一种以腹内压升高为特征并伴器官功能障碍的临床症候群，也是DCS术后最常见并发症，发生率达15%［5］。腹内压与预后密切相关，术后应加强观察患者有无腹胀情况，观察1次／h并保持胃肠减压管及各腹腔引流管通畅，设置专人动态监测腹内压（以膀胱内压力最为准确且易操作，每日定时测量2组，每组连续测3次取平均值做好记录，一旦腹内压大于25mmHg时应立即报告医生采取相应处理）。

2.3 确定性手术阶段的护理

心理护理：① 主动与患者和家属沟通，安慰患者认真倾听患者的主诉，耐心解释患者提出的问题以消除紧张和顾虑；② 向患者和家属说明再次手术的必要性，说明临床检验是危重患者监测的内容之一，是为医生的诊疗和治疗提供依据，消除患者的疑虑和恐惧；③ 及时向家属反馈患者的治疗效果，稳定家属的情绪让其共同配合做好患者的心理支持；④ 将家人的纸条、小饰物及时转达给患者使其感受到温暖从而更好的配好治疗和护理。

营养支持的护理：术后早期在肠道功能逐渐恢复出现肠蠕动肠鸣音后即给予肠内营养（注意营养液的浓度、速度和温度，遵循浓度由低到高；速度由慢到快；容量由少到多的原则循序渐渐），同时严密监测体重、血糖及电解质等情况，防止代谢紊乱，注意观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等并发症的发生。

3 讨 论

DCS是指在处理创伤时采用简便、可行、有效且损伤较小的应急救命手术，处理致命性创伤，使患者获得复苏的时间，在患者生命得以保全，病情比较平稳后再行进一步的复苏和计划分期手术处理。非致命性创伤已达到理想的救治效果，严重创伤时机体主要存在以下3种病理生理变化：①代谢性酸中毒；②低体温；③凝血机制紊乱。DCS针对以上进行处理包括3个阶段：① 立即手术，用最简单的方法控制出血和污染；②重症监护室的复苏包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒、行呼吸支持；③ 当生理条件允许时实施确定性手术［6］。符合损伤控制性理论指征的严重肝损伤患者要尽早尽快地实施损伤控制性手术，提高综合治疗水平，根据肝脏损伤的不同部位和程度采取适宜的再次手术方式，可以有效地降低严重肝损伤的死亡率［7］。

本组病例中在初始简化手术阶段中有2例术后2日脉氧持续＜90%，其中1例给予经面罩吸氧8L／min后，12h缓解；1例仍不能改善，床边胸片示右侧大量胸腔积液行右侧胸腔闭式引流后SpO2＞95%。患者行积极复温后均未发生低体温。在复苏阶段中有2例7d后出现腹部膨隆，腹壁紧张，腹内压升高，腹部B超示腹腔大量积液行床边B超引导下腹腔穿刺并留置引流管后缓解；5例术后9d出现腹胀给予生理盐水500mL灌肠，排便后好转。在确定性手术阶段本组18例患者均为意外伤害，病情重且发展迅速，突然而来的打击几乎超越其心理承受能力，患者及家属对病情的预后非常担心和紧张，患者进入监护病房后又失去家人的陪伴，且对进行再次手术的畏惧均出现不同程度的紧张、焦虑，通过有效的心理护理后患者及家属对各种诊疗表示支持和理解，积极配合治疗未发生医疗矛盾，取得了良好的效果。由此可见成功的DCS治疗一方面需要加强硬件医疗设备，另一方面需要一个协调配合的团队共同努力［8］。对于工作在临床第一线的护士掌握DCS基本理论并熟悉各个治疗阶段的护理观察要点是非常有必要的，而有效及时的护理在严重肝外伤患者行损伤控制性手术中能发挥良好的作用。

［1］ 曹乐平，王 准.严重肝损伤的术式选择［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19（6）：394.

［2］ 李 宁.外科新理念：损伤控制性手术［J］.中国实用外科杂志，2007，27（1）：28.

［3］ Moore E E，Cogbill T H，Jurkofich G J，et al.Organ injury scaling：spleen and liver（1994revision）［J］.J Trauma，1995，38（3）：323.

［4］ 谢 荣.中国医学百科全书麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：20.

［5］ 彭南海，叶向红.腹腔开放减压治疗严重腹腔高压病人的术后护理［J］.中华护理杂志，2007，42（3）：215.

［6］ 倪小冬，李幼生，黎介寿，等.损伤控制外科理论在腹部外科择期手术中的应用［J］.医学研究生学报，2007，20（4）：388.

［7］ 刘璐庆，缪金透，陈增瑞.严重肝外伤的损伤控制性手术治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：398.

［8］ 田 浩，黄宗海，郭雄波，等.损伤控制性手术在47例严重腹部创伤中的应用［J］.中国医师进修杂志，2010，4（25）：13.