经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理配合体会

马志兰，成宏伟，周平红，黄 震，唐 娟

（1.江苏省泰兴市人民医院内镜中心，江苏泰兴，225400；2.复旦大学附属中山医院内镜中心，上海，200032）

贲门失弛缓症（AC）是最常见的食管运动障碍性疾病，其特征是食管缺乏蠕动和食管下括约肌（LES）松弛，引起吞咽困难，食物停滞和近端食管扩张，多发于青壮年，具体病因不清，一般认为是肌肉神经性病变所致［1］。患者主要表现为吞咽困难、胸痛、食物反流等。往日采用的治疗方法如药物治疗、内镜下气囊扩张或支架置入术、肉毒杆菌注射、硬化剂注射、开放式食管括约肌切开术等，这些方法不能最终解除LES梗阻，且疗效不稳定［2］。随着内镜技术的迅猛发展，经口内镜下肌切开术（POEM）微创治疗可以短期内迅速解除AC患者吞咽困难、胸痛等症状，加之手术创伤小、手术时间短、恢复快、手术费用低等特点被越来越多的患者所接受［3］。这就对内镜护士提出了更高的要求，内镜护理的专业性更强了，尤其是手术中护士配合的技巧，熟练程度及与医生的默契程度直接影响到手术时间及手术的安全性。本文报告本院2011年12月至2012年4月开展的8例POEM手术的护理配合。

1 资料与方法

根据临床症状、食管钡餐X线造影检查和上腹部CT检查，确诊为AC，并在本中心接受POEM手术的患者共8例。患者中男3例，女5例，年龄23～64岁，平均41岁，病程2～23年，平均7.3年。本组患者中有3例曾接受过球囊或支架扩张治疗；1例患者为肝硬化伴门静脉高压症、血小板降低和凝血酶原时间延长。所有患者均签署知情同意书，并均被告知可能获得益处和风险。

经口内镜于贲门上方8～10cm处行食管右后壁黏膜下注射，切开食管黏膜层约2cm，行黏膜下分离建立黏膜下“隧道”，在胃食管交界处上方7～8cm至其下方2cm纵行切开环形肌，确认镜身通过贲门无阻力后，用无菌生理盐水冲洗干净“隧道”，金属钛夹封闭黏膜层切口。

2 结 果

所有8例患者均成功接受POEM手术，无1例因为护理配合出现与POEM相关的严重并发症。8例患者吞咽困难等症状得到明显改善，均顺利出院。

3 护 理

3.1 术前护理

评估：充分了解病史。患者术前1周停用阿司匹林或其他解热镇痛药，抗血小板聚集药物。常规检查“三抗”、出凝血时间、血常规、心电图、胸片等，了解重要脏器功能，排除手术禁忌证，防止治疗过程中出现不良反应。

患者准备：患者术前2～3d即进流质饮食，术前空腹至少6h，必要时胃管负压吸引、催吐，有义齿必须取出。术前10min口服利多卡因胶浆作为咽部麻醉，建立静脉通路，采用全身麻醉，减少患者痛苦，提高患者依从性，麻醉前30min静脉注射第3代头孢菌素2g。将电极板粘贴于患者肌肉丰厚处。患者体位多采用平卧位，头偏向医生操作一侧。

心理护理：精神心理因素可能诱发和加重贲门失弛缓症患者的症状［4］，耐心倾听患者主诉，给予患者和家属安慰，消除紧张情绪，告之手术步骤、方法，解除思想顾虑。良好的沟通与心理疏导是手术成功与术后恢复顺利的前提。

环境准备：手术房间环境安静，空间足够大，手术床、监护仪、麻醉机、治疗车、电外科系统装置以及各种踏脚等布局合理。

器械与设备的准备：GIF－Q260J注水胃镜、KD－620LR型HOOK刀、D－201－11802透明帽、NM－4L－1注射针、KD－640L型TT刀、FD－410LR热活检钳、HY－610－90或HX－600－135止血夹（以上均为Olympus品牌），VIO200D电外科工作站（ERBE）。

药液的准备：黏膜下注射液的配制。3～5mL靛胭脂＋1mL肾上腺素＋100mL生理盐水混合配成溶液［5］，止血用冰去甲肾上腺素溶液（20mg去甲肾上腺素加入250mL生理盐水中）［6］。

3.2 术中护理

术中1名巡回护士负责协助麻醉师严密监测生命体征，保持呼吸道通畅并及时吸痰，手术过程中观察有无穿孔、皮下气肿等情况的发生，随时为器械护士提供物品保障。1名器械护士负责术中器械传递，设备模式切换与调节，配合医生完成POEM操作全过程。

注射前准备：内镜前端安装透明帽，防水胶布固定。笔者医院安装时CCD图像呈圆形。配合医生吸净食管腔内潴留液体，必要时胃镜下用圈套器或网篮清理食管腔内食物残渣，并反复将食管腔内冲洗干净。

黏膜下注射：于贲门上方10cm处食管右后壁行黏膜下注射。要注意注射针出针的长度适宜，如发现注射阻力大，抬举不良及时与医生沟通，可能与进针太深有关。

食管黏膜层切开：用TT刀或620LR型HOOK刀纵向切开黏膜长度约2cm，充分显露黏膜下层。

建立黏膜下“隧道”：用TT刀或HOOK刀沿食管黏膜下层自上而下分离，一般沿黏膜下层和固有肌层间隙进行，可以减少术中出血［7］。术中需反复多次行黏膜下注射，在用HOOK刀时应注意根据医生操作需要不断调整钩刀的方向，出刀的长度，切忌在医生操作时随意调整，以免造成不必要的损伤。

胃镜直视下从胃食管结合部（GEJ）上方7～ 8cm用TT刀纵向切开环形肌至贲门下方2～3cm。完整切开环形肌后，退镜进入食管，可见贲门口明显松弛，胃镜能顺利进入胃腔。夹闭食管黏膜层切口，夹闭前用无菌生理盐水反复冲洗隧道，观察“隧道”有无出血。

3.3 术后护理

饮食护理：一般手术当日禁食，如无皮下、纵隔气肿、气胸等并发症，24h后可进冷流质，术后第2周进半流质。由于肌层切开，术后3周黏膜层与周围组织间易形成瘢痕，如不进行饮食训练，贲门部可能会形成瘢痕性狭窄，所以术后3周每天尽可能多喝水，餐后适当步行。睡眠时最好保持斜卧位，头部抬高15～30°，防止反流。术后忌过冷、过热及刺激性食物。

注意观察患者有无皮下气肿、出血、穿孔等并发症的发生，如有及时报告医生，给予必要的处理。术后应用制酸剂和黏膜保护剂。

患者出院时告之定期复查时间（1个月、3个月、半年等）了解食管创面愈合和贲门口状况。

［1］ 李 亮，朱博群，周平红，等.贲门失弛缓症的内镜治疗新进展［J］.中华消化内镜杂志，2011，28（2）：116.

［2］ Cheatham J G，Wong P K.Current approach to the treatment of achalasia［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13：219.

［3］ Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy（poem）for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42：265.

［4］ Mohammed F，Whorwell P J.Psychological or organic vomiting［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18（7）：781.

［5］ 姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术［M］.第1版.上海：复旦大学出版，2009：144.

［6］ 孔结惠.内镜下三种不同方法治疗非静脉曲张性上消化道出血［J］.广州医药，2008，39（3）：25.

［7］ 周平红，姚礼庆.消化内镜切除术［M］.第1版.上海：复旦大学出版社，2012：567.