十二指肠肿瘤及肿瘤样病变的多层螺旋CT表现

柏荣荣,孙 骏,吉 帆,丁 健,征 锦

(江苏省苏北人民医院,江苏扬州,225000)

十二指肠肿瘤在临床上比较少见,且表现多种多样,缺乏特异性。十二指肠的解剖位置特殊,毗邻关系复杂,使十二指肠肿瘤的诊断、鉴别有一定困难。本研究搜集本院经病理证实的十二指肠肿瘤及肿瘤样病变15例,回顾性分析其影像学表现,以提高对十二指肠病变的认识和诊断水平。

1 材料与方法

搜集本院2010年10月—2012年2月CT检查拟诊为十二指肠肿瘤,并且有病理组织学检查结果的患者15例,其中男11例,女 4例,年龄42～82岁,平均(64.2±5.9)岁。临床症状以黄疸、上腹不适或疼痛、消化道出血(黑便)为主。

CT扫描使用GE64层螺旋CT,静脉注射非离子型对比剂碘海醇,碘浓度为300 mg/mL,对比剂注射速率为3mL/s,剂量为1.5mL/kg;对比剂注射后用20mL生理盐水冲管,注射速率为3 mL/s。对15例进行平扫及常规腹部三期增强扫描,动脉期、门脉期及平衡期于注射对比剂后25 s、60 s、100 s扫描。将原始图像传输至 GE AW4.5工作站进行阅读和多平面重建(MPR)观察。

2 结 果

本组病例中,包括腺癌5例、恶性胃肠间质瘤2例、神经内分泌癌1例、腺瘤3例及炎症4例。其中12例病变位于十二指肠乳头区,2例病变位于十二指肠降部,1例病变位于十二指肠水平部。

5例腺癌病变均位于乳头区,表现为乳头区结节影或乳头影增大,大小约10 mm×10 mm～15 mm×20 mm,平扫CT值约30～50 HU,增强后动脉期CT值约73～113 HU,静脉期约74～109 HU,有中度或明显强化。其中有1例(病理为十二指肠乳头蕈伞型腺癌Ⅰ～Ⅱ级)病灶密度显示欠均匀,增强后病灶内见多发小斑片低密度影。1例间质瘤病灶位于十二指肠水平部,呈软组织肿块,大小约34 mm×23 mm,边界清,病灶边缘见小斑片状钙化,增强后肿块均匀强化,动、静脉期CT值分别约69 HU、74 HU。另1例病变位于十二指肠降部胰头外侧,肿块约13 mm×9 mm,与邻近胰头组织分界欠清,平扫CT值约45 HU,增强后动、静脉期CT值分别约70 HU。1例神经内分泌癌,病变位于十二指肠降部,肿块大小约37 mm×32 mm,增强后呈明显不均匀强化,动脉期最高CT值约120 HU,病灶内见多发小斑片低密度不强化区。本组有1例腺瘤病灶较大,表现为乳头区大小约41 mm×29 mm的软组织肿块,密度均匀,平扫CT值约42 HU,增强后均匀强化,动、静脉期CT值分别约61 HU、83 HU。另2例腺瘤及4例乳头黏膜炎症均表现为乳头影增大,直径约13～19 mm,增强后有1例炎症病灶明显强化,动、静脉期CT值分别约101 HU、115 HU,其余病灶均强化不著。神经内分泌癌及恶性间质瘤病例未见胆系扩张征象,其余病例均见不同程度胆系扩张,其中有2例(腺癌、腺瘤各1例)显示肝内胆管明显扩张呈“软藤样”,这2例病灶都位于乳头区,且体积相对较大,未见胰腺管扩张改变。除神经内分泌癌病灶远端十二指肠壁有不均匀增厚,肠腔变窄以外,其余病例均未见邻近脏器侵犯、远处转移及腹膜后淋巴结肿大。

3 讨 论

十二指肠肿瘤较少见,其中约60%为良性,良性肿瘤中以腺瘤最多见,其次为良性间质瘤和脂肪瘤;恶性肿瘤以腺癌最多,其次为恶性间质瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及类癌。十二指肠肿瘤多发生在乳头周围[1],常表现为黄疸而容易引起注意。

近年来各种影像技术快速发展,特别是MRI(核磁共振成像)、MRCP(磁共振胰胆管成像)。MRCP可以清楚的显示肿瘤引起胆胰管扩张的形态与程度,例如十二指肠乳头癌的MRCP特征表现为梗阻端呈鸟嘴样狭窄或截断改变。但限于背景组织的抑制,MRCP在直接显示病灶、识别胆管壁方面无优势,此外MRCP存在过度估计病变狭窄程度的弊端[2]。所以MRCP必须结合常规MR(核磁共振)检查,但会增加检查成本和扫描时间。且有文献报道,MRI对病灶检出的敏感性要高于 CT,但是在定性诊断上 CT占有优势[3-4]。

CT图像具有较高的密度和空间分辨力,能直接显示十二指肠壁、病变本身的大小、形态及其与邻近器官(胰、胆等)的关系。它能同时显示肠腔内乳头部或肠腔外病变造成的胆、胰管扩张,胆囊增大;有助于判断肿瘤与肠道的关系;了解病变的邻近脏器侵犯和远处转移;多层螺旋 CT(MSCT)图像后处理功能强大,MPR(多平面重建)是应用较多的重建方法之一,其特殊的成像方式曲面重建(CPR)更能把弯曲的管道展示在同一平面,使所要观察的对象全面直观展现出来,有利于病变的定位定性及手术方案的选择,故CT用于十二指肠肿瘤术前诊断是很有必要的[3-5]。

十二指肠腺癌发病部位以十二指肠降部多见,其中又以乳头周围最多见。CT典型表现为壶腹部突向十二指肠腔内的结节状软组织影,增强后有强化,同时可见胆胰管扩张。由于十二指肠腺癌患者黄疸出现早,就诊时病变一般处于较早期,CT表现并不典型。腺瘤的CT直接征象是局部肠腔内软组织肿块,边缘光滑,密度均匀,胆胰管扩张、胆囊增大是乳头部腺瘤的特征性征象。本组4例腺瘤病灶均位于乳头区,均见胆囊增大,胆总管扩张;但胰管扩张仅见1例,并且见肝内胆管明显扩张呈“软藤样”,该例病灶体积较大(约41 mm×29 mm),但密度均匀,边缘光整,周围结构未见侵犯。良性腺瘤CT强化程度不明显,本组有3例腺瘤增强后表现为轻至中度强化,但另1例增强后表现为明显强化,可能是因为该例病灶大,病程相对较长。本组4例十二指肠乳头黏膜炎症,术前均被误诊为占位。十二指肠乳头炎可以使乳头肿大,在肠腔内形成软组织肿块,可以呈现胆道梗阻的临床和CT表现,与腺癌或腺瘤相似,不易鉴别,但是梗阻表现通常不呈持续进行性,可有间歇缓解期,胆道梗阻程度及其继发性改变也较轻。

有研究表明,饮水低张后薄层扫描更容易显示肠壁局限性增厚,或局部结节状、丘状、类圆形肿块[6],病灶一般较小,增强后病灶较周边正常组织强化更显著,这是诊断十二指肠腺癌最直接的征象,三期增强提示门脉期肿瘤强化最显。本组病例检查前均未行饮水低张准备,十二指肠腔扩张不是很充分,所以对病变的显示有些影响。部分十二指肠腺癌可以表现为肠壁不规则增厚呈浸润性生长及肠腔狭窄,伴或不伴近端肠腔扩张。此外,还可以见到邻近脏器受侵、腹膜后淋巴结肿大等恶性肿瘤的征象。由于本组病例数量有限,因此未见到表现为该征象的病例。

胃肠间质瘤(GIST)比较少见,大多为恶性。发生于十二指肠的间质瘤更少见,有文献报道十二指肠间质瘤多发生于水平部或降部,本组病例只搜集到2例,其中1例病变位于十二指肠水平部,1例位于降部。CT平扫病变多表现为外生性生长的软组织肿块,大多有分叶,中央坏死区多见,出血、钙化少见,肿块边界清晰,相邻肠管一般无受累,通常不侵犯胰胆管,不出现梗阻性黄疸,增强扫描后有明显强化。十二指肠间质瘤良恶性的判断仅凭CT表现很难鉴别。本组2例间质瘤,其中位于十二指肠水平部者,病灶体积较大,约34 mm×23 mm,密度尚均匀,仅于病灶边缘见小斑片钙化,病灶与周围组织分界清晰。另1例病灶位于降部、胰头内侧,病灶较小,约13 mm×9 mm,与胰头分界不清,密度均匀,CT值与邻近组织接近,易漏诊。2例病灶均未见明显坏死区,但病理结果均提示恶性,可见十二指肠间质瘤以恶性居多,尽管从CT表现上观察恶性征象并不明显。

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[6]杨庆生,梁广路,高风国,等.低张饮水后螺旋CT增强对乳头型壶腹癌的诊断价值[J].实用放射学杂志,2005,21(9):929.