浅谈神经外科意识障碍患者吸入性肺炎的预见性护理

王建英

(江苏省江阴市人民医院神经外科,江苏江阴,214400)

吸入性肺炎是各种不同的异物(如来自鼻咽部的分泌物、胃内容物、食物以及其他刺激性液体或发挥性的碳氢化合物等)经喉部进入气管、支气管及肺内,导致细支气管阻塞,造成远端肺组织萎陷,此时随异物进入人体的细菌在肺内繁殖,引起化学性肺炎,严重者可导致呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征[1]。神经外科意识障碍,即格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)≤8分的患者,咳嗽反射及吞咽反射有不同程度的减弱或消失,清除呼吸道分泌物的能力下降;另外,患者长期卧床,不能自主进食,胃动力减弱,需要长期经鼻胃管实施肠内营养,极易导致反流,使异物进入气管、支气管和肺内,发生吸入性肺炎,不仅影响患者的康复,还耗费大量医疗费用。本科对住院的20例意识障碍患者实施预见性护理,以防止吸入性肺炎,现将护理方法及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年 1月—2011年 6月,因重型颅脑外伤至本院治疗的意识障碍(GCS评分≤8分)且留置胃管超过25 d的40例患者。其中男30例,女10例;年龄28～78岁,平均(52.75±8.26)岁;老年患者 21例,年龄均≥70岁;手术患者30例,手术方式:重型颅脑损伤开颅血肿清除术20例,原发性脑干损伤10例;术后时间22～115 d,平均(72.92±11.35)d;气管切开患者26例。将40例患者随机分为观察组及对照组,每组20例,2组一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),见表 1。

表1 2组一般资料比较[n(%)]

1.2 方法

对照组给予神经外科常规临床护理,观察组在对照组基础上实施防止吸入性肺炎的预见性护理,具体方法如下。

1.2.1 改良置管:选择复尔凯CH10-130鼻胃管 ,胃管外径3.23～3.38mm,内径2.00～2.10 mm,常规置入胃管是从耳垂-鼻尖-剑突45～55 cm,患者处于半卧位,头部后仰并将管道从较顺畅的鼻腔插入,插至咽喉部(约15 cm),用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。由于一次性硅胶胃管最末一个侧孔距尖端约8 cm,采用常规置管深度时,该侧孔位于贲门以上的食管内,鼻饲液易反流于咽喉部发生误吸,而且注入空气后患者会立即打嗝[2],因此应延长胃管插入长度至8～10 cm,使头部侧孔位于胃内,降低误吸发生率。患者在鼻饲时发生咳嗽,诱发恶心呕吐,易导致吸入性肺炎,将胃管多插进胃部约10 cm后,即可缓解。确认胃管在胃内,置管完毕在胃管上置标识,注明置管日期及置入胃管深度。

1.2.2 鼻饲前准备:患者可由于咳嗽、恶心、呕吐、吸痰、胃管固定不牢等因素,导致胃管卷曲或进入食管内,导致误吸发生,因此鼻饲前要先确定胃管是否在胃内;接着仔细检查患者胃内容物潴留量,当潴留量>100～150 mL,或腹部听诊无肠鸣音时应立即停止鼻饲,以防食物反流引起误吸。意识障碍患者实施肠内营养过程中,每次连接一袋肠内营养物质时,都应检查胃管的位置,并且至少3次/d[3]。如有疑问,应通过X线检查了解管道是否放置于正确位置。在鼻饲喂养及给药前后都应用至少25 mL无菌生理盐水或冷开水冲洗管道,且至少每8 h冲洗1次,防止管道阻塞及残留食物变质引起消化道疾病,诱发恶心呕吐,发生吸入性肺炎[4]。

1.2.3 鼻饲前后卧位管理:鼻饲前将床头抬高30～60°,鼻饲后保持体位30～60 min,因为平卧、床头高度过低可增加食物及胃内容物反流的几率,易发生呼吸道感染。另外,脑外伤昏迷患者大多伴有不同程度的咳嗽反射减弱或消失,将患者头、躯干处于高位,可有效防止胃内容物反流。

1.2.4 营养液的管理:①营养液的选择。肠内营养液首选瑞素、能全力。自配鼻饲液要现用现配,并给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。脑外伤患者早期由于颅压较高,为了避免脑水肿加重,在配制鼻饲液时应注意钠盐的摄入量[5]。②营养液剂量和速度的管理。一般情况下,按15～20滴/min的速度均匀不断地滴入营养液,6～8 h内滴完500 mL营养液,24 h总量为1000～1500 mL[6]。鼻饲推注营养液时,应控制在250 mL/次以下,6～8次/d,每次鼻饲后注入50 mL温开水,推注速度要慢而均匀,以减轻胃内容物反流、腹胀及腹泻症状,有利于营养吸收[7]。

1.2.5 鼻饲期间的其他护理:鼻饲期间加强口腔、鼻腔护理,鼻饲前给予患者翻身扣背,鼻饲肠内营养液期间如需翻身扣背,应提前停止鼻饲15～20 min,防止由于扣背引起反流误吸[8]。

2 结 果

观察组20例患者中,未发生因咳嗽、恶心、呕吐、吸痰、胃管固定不牢等因素引起患者误吸而发生的吸入性肺炎,发生率为0.0%;对照组20例患者中有6例发生吸入性肺炎,发生率为30.0%,2组吸入性肺炎发生率差异显著(P<0.05)。

3 讨 论

对于神经外科意识障碍(GCS评分≤8分)的患者,改良胃管置入方法,选择材质优良,柔软度、管径粗细适当的胃管,以及合适的置管时间,可有效提高胃肠黏膜防御能力,防止细菌的上移而诱发消化道症状,从而降低吸入性肺炎的发生率。选择适合患者的肠内营养液,加强鼻饲前后患者的卧位管理,鼻饲营养液前给予翻身扣背,避免鼻饲后立即给予翻身扣背,这些措施均可防止误吸,减少吸入性肺炎的发生。加强肠内营养液种类的选择、总量的控制、速度的调节,可防止胃内容量短期内急剧增加,受到冲击时发生的痉挛性收缩,以及呕吐或胃内容物反流的发生。本研究中,实施预见性护理的观察组20例患者中,未发生因咳嗽、恶心、呕吐、吸痰、胃管固定不牢等因素引起患者误吸而发生的吸入性肺炎,而对照组20例患者中有6例发生吸入性肺炎,发生率为30.0%,对照组显著高于观察组。由此可见,本科采取的预见性护理措施可有效防止或减少吸入性肺炎的发生,促进患者康复,节约医疗成本,提高患者的生存质量,适合临床推广。

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