颈后路单开门椎管成型ARCH钢板固定植骨术的临床应用

陈为民,钱金荣,童汉明,姚 昱

(江苏省姜堰市人民医院骨科,江苏姜堰,225500)

颈椎后路椎管扩大椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病,由于开门侧的椎板只是通过软组织悬吊固定,不可避免的出现开门侧椎板再回缩,导致再关门现象发生。现有多种改良的术式仍然不能提供良好的刚性固定,同时术后要佩带围领2～3个月,限制了颈椎伸肌功能的锻炼。作者采用AO系列的颈椎ARCH椎板成型系统,将切除下的棘突骨块,修整至合适长度后固定在ARCH钢板上,再嵌于开门侧椎板和关节突间,螺钉固定椎板及侧块,。术后佩带围领4周后早期进行颈椎后侧伸肌功能锻炼。2007年9月—2009年8月作者应用该术治疗多节段脊髓型颈椎病8例,取得了较好疗效。

1 临床资料

本组多节段脊髓型颈椎病患者8例,男6例,女2例;年龄44～79岁,平均 64.4岁;病史 7月～6年,平均4年 1个月。C2～7范围多节段椎间盘突出并椎管狭窄5例,无骨折脱位的脊髓损伤伴颈椎椎管狭窄2例,后纵韧带骨化症1例。患者以颈痛、腹部束带感、麻木和下肢踩棉花样感觉等典型脊髓型颈椎病症状为主,部分合并神经根型或椎动脉型颈椎病症状。术前均常规行颈椎正侧位及动力位X光片、CT、MRI检查以明确诊断病变范围。本组病例均行颈后路C3～7单开门椎管扩大成形,AO系列的颈椎ARCH椎板成型系统内固定,同时将植入切取的颈6、7棘突骨块,随访临床疗效满意。

本组病例均选择气管插管全麻,俯卧位。常规颈后正中切口,逐层切开,注意避免过多的切断项韧带,显露出颈2至胸1的棘突,行双侧椎板表面骨膜下剥离至关节突关节的外侧缘,切下颈6、7棘突,保留所取的骨块回植于门轴侧以利于术后骨愈合,根据手术前计划,选择减压节段范围,于拟开门节段的椎板与关节突结合部位内缘用高速磨钻开槽,于症状较重的一侧利用薄型枪状咬骨钳咬除内板作为开门侧,对侧为门轴侧,即做为开门时的绞链。分别切断拟减压节段上下棘突间软组织,切断黄韧带,注意保留拟开门节段间黄韧带。用骨膜剥离器等将椎板向上、向门轴侧轻柔逐个掀开,另一手配合维持开门后的状态,造成门轴侧内板不全骨折。应用神经剥离子仔细剥离椎板下与硬膜囊之间的粘连,对粘连严重的需行锐性剪断,直至椎管扩大至满意程度,一般6～8 mm。在开门侧抬起的椎板与关节突内缘选用长短合适的ARCH椎板成型系统钢板,同时将切取的颈6、7棘突修整成6～8 mm薄层骨条用螺钉固定于钢板,然后将钢板骨条复合体固定于椎板及关节突之间,维持开门后的状态;最后再于铰链侧椎板表面植入碎骨。彻底止血、放置引流管后,逐层闭合伤口。术后戴颈围4周后嘱患者早期下床活动。

结果:本组8病患者手术时间1.5～3 h,平均2 h;出血50～100 mL,平均70 mL。根据日本骨科学会JOA[1]的评分方法进行术前、术后3、12个月的神经功能评定,改善率=(术后评分-术前评分)÷(17满分-术前评分)×100%,12例患者术后均随访12月以上,JOA评分术后3个月随访(14.6±1.4)分,术后 12个月随访时(15.3±1.7)分与术前(7.5±3.7)分相比有统计学意义(P<0.05),术后3个月随访时JOA评分改善率为(75.3±6.7)%,统计术后12个月随访时的改善率为(86.6±7.4)%。全部病例至最后随访时,CT检查未见再关门的发生,未发现螺钉松动,开门侧骨性愈合。

2 讨 论

对于颈椎多节段退变和椎管狭窄且无明显椎间失稳的患者,单开门椎板成形术是较好的手术方式。该术式手术入路简单,技术要求相对较低,术中根据棘突特点能做到节段的准确定位,而不必依赖于C型臂定位;该术式对脊柱的稳定性破坏较少,同时可避免前路长节段减压植骨融合所致的运动丧失、邻近节段退变、植骨不融合等方面的并发症。在颈椎板成形术出现之前,治疗多节段脊髓型颈椎病的基本方法是后路椎板切除术,该方法术后容易出现颈椎后突畸形,术后形成的瘢痕组织可压迫脊髓,造成医源性椎管狭窄,近年来已很少使用。单开门椎板成形术可有效扩大椎管容积,通常的减压范围为3～7,这样可使脊髓充分后移,避免减压节段过短所致的在减压节段上下端形成新的甚至更严重的卡压[2]。本组病例颈椎管狭窄病变均在3个节段以上,采用经后路37的椎板单开门椎管成形术减压并固定,术后评分明显增高,达到(14.6±1.4)分,总体改善率达到(75.3±6.7)%,神经功能得到明显恢复,说明单开门椎板成形术能达到有效的脊髓减压,促进脊髓功能恢复的作用。

项韧带可阻止颈椎的过度前屈,切断项韧带后颈椎的前屈度增加28%,稳定性下降27%;保留项韧带的完整,可减少颈椎生理曲度的丢失以及取得好的神经功能恢复[3],所以在手术切口时应正中顺韧带纤维方向切开项韧带,注意保持切口规则,避免过多的切断项韧带。在做椎板表面骨膜下剥离肌肉时,因肌肉附着处与棘突之间呈锐角,所以自远端向近端切削易于断离附着于棘突上的肌肉,如相反方向切削则易损伤肌肉增加出血。椎板头侧都比尾侧厚,所以在用磨转开槽是要注意椎板头侧部分应比尾侧部分的槽开得稍深稍宽一些,才能获得同样的内层皮质厚度,才可以避免开门困难或门轴断裂。在做椎板开门时,应轻柔持续的从颈3向颈7用力一个紧接另一个逐步掀开,如椎板与硬膜粘连严重,应用神经剥离子紧贴椎板腹侧自上而下分离粘连,必要时锐性剪断粘连带,以便使椎板掀开顺利完成。在用螺钉固定椎板及关节突时,注意椎板侧螺钉尽量为单皮质固定,关节突侧螺钉固定于侧块上,入点为侧块中心偏内侧1 mm向外侧成30°、头侧成15°角进钉固定。

单开门椎管扩大成型术是目前临床运用较多的术式,对于连续性颈椎后纵韧带骨化及多节段脊髓型颈椎病,急性脊髓损伤中央型伴有椎管狭窄取得满意的疗效[4]。然而传统的单开门术是通过丝线将掀起的椎板缝合固定到椎旁肌或小关节囊上,由于椎旁肌的收缩及颈部的活动,可使掀起的椎板向原位还纳,出现已扩大椎管直径的回缩及再关门现象。作者选择6～8 mm的骨块植入开门的椎板和关节突之间,同时没有破坏椎板间黄韧带,保证了椎管的完整性,使椎管真正做到成型,同时使用微型ARCH钢板固定植骨块、椎板及关节突,使颈椎获得即刻的稳定性,既避免了椎板下沉,又避免了新的疤痕形成对椎管的压迫。同时术中切除了最长的颈6、7棘突,既可以用作植骨,同时还可以减轻颈后伸肌对过长的棘突的压迫,减轻钢板螺钉的应力。对于椎间盘突出严重的患者后路手术后应行前路手术将突出严重之椎间盘摘除。手术后可戴颈围下地活动,佩戴颈围4周后早期进行颈椎伸肌功能锻炼。

轴性症状是单开门椎板成形术后常见并发症,主要表现为颈项肩背部的疼痛、酸胀、僵硬或肌肉痉挛等,范围广泛,持续时间长。其产生的原因比较复杂,确切机制尚无共识,但颈椎周围软组织的刺激、术后长期固定或缺乏有效康复锻炼,均会加重此类症状的发生[5]。传统单开门手术由于固定方法及术后长期颈托固定,大部分会产生轴性症状。采用后路开门ARCH钢板固定并植骨,避免了对小关节和肌肉的刺激干扰,尤其是术后即可早期功能锻炼,防止颈后肌肉的粘连、萎缩,较好维持颈椎总活动度,降低轴性症状的发生,本组8例患者术后随访显示无1例轴性症状发生。

[1]M aeznmi H.Bone mineral analysis in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J].Nippon Seikeigeka Gakki Zasshi,1990,64(7):534.

[2]赵兵,陈利江,等.单开门椎板成型术治疗脊髓型颈椎病的临床观察[J].川北医学院学报,2009,24(2):21.

[3]Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,et al.Preservation of the nuchal ligament plays an important role in preventing unfavorable radiologic changes after laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(5):338.

[4]Kawaguchi Y,Kanamori M,Ishihara H,et al Minimum 10-years follow up after en bloc cervical lam inoplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(411):129.

[5]孙宇.关于轴性症状[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(4):289.