乳腺癌钼靶X线检查常见漏误诊原因分析

王小琴,戴伊红,马红芳

(南京医科大学附属常州市第二人民医院影像科,江苏常州,213003)

近年来,中国女性乳腺癌的发病率已占据女性恶性肿瘤发病率的首位,且发病年龄趋向年轻化[1]。钼靶X线检查(DR钼靶检查)是公认的诊断早期乳腺癌的最可靠、有效的影像学手段[2]。DR摄影技术的高分辨率及强大的后处理功能,使图像更加清晰细腻。本研究回顾性分析了本院钼靶X线检查漏误诊的16例乳腺癌患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

选择本院2005年1月—2010年1月在本院接受DR钼靶检查,并经手术病理证实漏误诊的乳腺癌患者16例。均为女性,年龄29～74岁,中位年龄45岁;左乳6例,右乳10例;14例临床扪及肿块,2例未触及肿块;9例乳房胀痛,4例乳头溢液,3例腺体有增厚感。

仪器为GE公司的Senographe 2000 D Full Field Digital Mammography(FFDM)全视野数字化钼、铑双靶乳腺摄影机。16例患者均行双乳内外斜位及头尾位投照,其中4例行单侧乳腺导管造影,2例加局部放大摄影。采用全自动曝光系数,适当加压6～10 N。

2 结 果

16例患者中,误诊为纤维腺瘤7例,误诊为乳腺小叶增生4例,误诊为导管内乳头状瘤2例,误诊为乳腺囊肿2例,误诊为炎症1例。

①边缘清晰肿块7例,直径1.5～4.5 cm,X线表现大部分肿块边缘光滑未见明显分叶,2例局部边缘毛糙,似见短小毛刺;②小片状致密影2例,X线表现为不规则絮状腺性增生样改变,中心密度略高,周围模糊;③粒数极少的微钙化3例,钙化数4～5颗;④腺体结构紊乱伴增多增粗的异常血管4例,其中2例摄片不全乳腺内侧壁及腋尾部未摄入。

3 讨 论

3.1 位置及技术原因

正确的摆位是乳腺摄影的基本要求,其原则是最大范围地包括乳腺组织。内外斜位应为:①左右对称;②乳头在切线位且无下垂;③胸大肌下缘与乳头同一水平线上;④乳后间隙显示清楚;⑤乳房下部胸腹壁的组织应在其中,乳房下角皮肤显示;⑥皮肤无皱褶;⑦所有纤维、腺体组织包含在影像中后部。头尾位应为:①含乳房的后内侧缘;②左右对称;③乳头显示清楚,内外侧尽量摄入,乳头位于照片中心在切线位上;④乳后间隙尽可能摄入;⑤乳房舒展,皮肤无皱褶。无论内外斜位还是头尾位均要求透过最密集实质的脉管结构可显示,所有脉管、纤维束和胸大肌边缘锐利无运动,能显示0.2 mm细小钙化[3]。容易漏诊的的位置包括:乳腺的内上象限、贴近胸壁处、乳晕后、近乳沟区、腋尾部。如果病变发生在上述容易漏诊的部位可以加摄特殊体位例内外侧夸大位、乳沟位、90°侧位、滚动位、非标准多角度斜位等,必要时B超可作为辅助诊断。常见技术原因:过度曝光和曝光不足、患者移动造成图像模糊和增感屏伪影等。本文中3例摆位及技术所致漏误诊中,1例病灶位于内侧壁近胸大肌摄片不全漏诊。2例属曝光原因致细小模糊钙化显示不清。曝光中心一定要选择在腺体最致密的地方,这样才能得到最理想的曝光条件。同时定期清洗增感屏减少伪影,积极地与患者沟通其减轻紧张情绪并配合技师完成检查。

3.2 诊断原因

本组16例中仅3例为技术因素所致,13例为诊断方面的漏误诊。4例因腺体致密所致漏误诊,回顾读片,2例在致密腺体影中有数枚(<5枚/cm2)很淡的细小钙化,2例图像放大及黑白翻转后在致密腺体影中见等密度边缘不清小结节影伴毛刺。5例病变特征不典型回顾读片均见乳腺癌非典型征象:腺体局部结构紊乱、局灶性不对称性密度增高、单侧乳头后方导管局部增粗、无毛刺的小结节等。

1例隐匿性乳癌回顾读片仍未发现明确病灶。3例多灶性或多中心性乳腺癌是因只注意明显的病灶而忽略了其他病灶,回顾读片均有发现。多灶性乳腺癌是指多个病灶局限在同一个象限,而多中心乳腺癌病灶则是发生在不同的象限,后者是保乳手术的禁忌。因此,诊断中在发现一个病灶的同时无论是恶性还是良性的病灶,还要注意同侧或对侧有无其他病灶。作者认为,对致密型腺体所发现的任何部位的结构紊乱或是轮廓改变,除手术外均应加摄特殊体位做进一步评价;对一小部分临床可见肿块,但X线平片未发现异常的病例,需要加做B超检查;对缺乏特异征象及隐匿性乳腺癌为就减少漏误诊需注意观片时片子要对称摆放,按顺序区域对比观察,对于乳腺癌易发生部位进行重点观察。在实际工作中临床触摸不到的乳腺癌中,只有约39%的病例有典型X线表现,其他多为非特异表现,如:结构紊乱、小簇不规则形微钙化、局灶性不对称性密度增高、导管扩张、相对光滑的小结节等[4]。

3.3 减少漏误诊的措施

通过对本研究结果的分析,作者认为减少漏误诊的措施包括[5-6]:①两侧乳房同时摄片,以便对比观察;②采取正确的摆位和压迫方法,严格质量控制;③观察全面仔细,各种体位综合评价,尽量减少腺体重叠;④寻找典型征象时还要注意特殊征象、少见征象;⑤注意新旧片的对比,特别注意不对称性密度增高及微钙化的变化;⑥判断病变的良恶性主要以恶性征象为主;⑦密切结合临床在作出诊断前医生一定要亲自对病人进行详细的问诊及触诊;⑧灵活应用DR图像后处理技术例放大、反转等提高病变的显示率。

[1]曹月敏,王国佩.乳腺外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1991:168.

[2]吴功侃.智能型乳腺X线照相术[M].辽宁:辽宁科学技术出版社,2004:1.

[3]中华医学会.临床诊疗指南-放射学检查技术分册[M].人民卫生出版社,2009:156.

[4]蔡丰,白林,蔡能.X线平片诊断乳腺癌常见漏诊和误诊分析[J].中国医学计算机成像杂志,2007,13(5):342.

[5]雷文亭,杜勇.乳腺病变钼靶X线误诊常见原因分析[J].中国现代医生,2011,49(34):118.

[6]刘园园,梁爽,黄惠珍,等.54例乳腺恶性肿瘤钼靶X线误诊原因分析及FNA检查的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2011,9(3):226.