靳锋治疗糖尿病肾病经验

赵虎刚，靳 锋(指导)

(1.甘肃中医学院2009级硕士研究生，甘肃兰州730000;2.甘肃省中医院肾病科，甘肃兰州730050)

糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一，属中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”等范畴，早期病变为尿中排出微量白蛋白，继之出现蛋白尿，最后发展为慢性肾功能衰竭。靳锋主任医师从事临床、科研20余年，用中药治疗糖尿病肾病有丰富经验，现将其经验总结如下。

1 认准病证，辨明病因

糖尿病肾病［1］为糖尿病慢性并发症之一，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。糖尿病的病机特点是以阴虚为本，燥热为标，且多兼虚夹瘀，易发生变证［2］。中药治疗对改善患者的临床症状，延缓病理进展，提高生存质量有较大优势［3］。

消渴日久，损伤五脏，五脏损伤，气血阴阳不足，痰瘀水湿内生，进而发病。治疗重点在于补益脾肾，化痰祛瘀利水。

2 分清证型，辨证施治

气阴两虚证。神疲乏力，精神差，纳呆，头晕，颜面及双下肢肿胀，潮热、盗汗，舌红苔白腻，脉细涩。消渴日久，久病及肾，而肾在下焦，藏先天之精，为五脏之本，真阴、真阳皆藏于肾。五脏损伤，必伤及肾脏。肾气不足，失其蒸腾气化水液功能，导致水液潴留，泛溢肌肤，可出现颜面及双下肢肿。肾气不足可见神疲乏力。阴津不足，则见潮热、盗汗。舌质稍红苔白腻，脉细涩，皆为气阴两虚之证。治宜益气养阴利水。方选参芪地黄汤合五苓散加减(党参、黄芪、生地、山药、茯苓、山萸肉、丹皮、泽泻、桂枝、白术、猪苓、丹参)。兼有痰湿内阻可合二陈汤祛痰除湿化浊，瘀血明显者加用丹参、当归、桃仁、红花以活血化瘀通络。

肝肾不足证。口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，目色视昏，小便混浊，舌质暗，脉沉弦细。消渴日久，阴津耗伤，真阴不足，水不涵木，导致肝肾不足。肝肾不足，可见口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，目色视昏。肾阴不足，肾失蒸腾气化，清者不能上升，布达全身，津微物质随浊液而去，可见小便混浊。舌质暗，脉沉弦细，皆为肝肾不足之证。治宜滋补肝肾，方选六味地黄汤合二至丸加减(生地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草)。瘀血明显可加丹参、红花等，肾经相火偏旺加黄柏，目干涩、视物模糊明显加菊花、青葙子、决明子。

脾肾阳虚证。神疲乏力，纳少便溏，面色萎黄，眼睑肿胀，双下肢萎软无力、肿胀，四肢厥冷，舌黯淡胖大有齿痕，脉沉细无力。消渴日久，阴损及阳，脾肾阳虚。脾阳不足，水谷运化失常，气血津液不足，无以濡养四肢百阖，可见神疲乏力，纳少便溏，面色萎黄。阳虚则寒，可见畏寒明显。肾阳不足，可见腰膝酸软冷痛。肾阳不足，失其蒸腾气化主水之职，可见双下肢肿胀，且伴萎软无力、四肢厥冷。舌黯淡胖大有齿痕，脉沉细无力，皆为脾肾阳虚之象。治宜温补脾肾，方选金匮肾气丸合真武汤加减(生地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、制附子、肉桂、干姜、赤芍)。腰膝冷痛明显者可加杜仲、续断等，脾肾阳虚、五更泻者可合四神丸。

瘀水互结证。尿少，水肿，面色黧黑，耳轮焦干，肌肤甲错，形体消瘦，倦怠乏力，口干不欲饮，腰酸腿软，尿中混浊如膏，舌质暗有瘀点瘀斑，脉沉涩无力。消渴日久、气血津液不足、阴津不足则血瘀内聚，可见面色黧黑、耳轮焦干、肌肤甲错。气血津液不足，可见形体消瘦、倦怠乏力、口干不欲饮。脾肾亏虚、脾失健运、肾失主水，可见腰酸腿软、小便量少、全身浮肿、下肢尤甚。脾虚失其统摄水谷津微、肾失蒸腾气化、脂液不固，可见尿中混浊如膏。舌质暗有瘀点瘀斑、脉沉涩无力皆为瘀水互结之象。治宜化瘀利水为法，方选桂枝茯苓丸加减(桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、益母草、金钱草、泽兰、水蛭)。

病程进一步可发展至糖尿病肾病Ⅴ期，这时化验肾功异常，辨证为浊邪内聚，应加用通腑泻浊中药。若正气尚可，可合用小承气汤加减。若有湿热征象者可合黄连温胆汤加减。出血征象者活血而止血，加用丹参、三七等。

3 典型病例

王某，55岁。颜面及双下肢肿3年，加重半月。3年前出现颜面及双下肢肿胀，怕冷明显。在当地县医院诊断为“糖尿病肾病”，经治疗病情好转出院。其后反复发作，颜面及双下肢肿、怕冷，半月前因感冒后加重，纳差，腹部膨隆，腹水征阳性，呼吸困难，不能平卧，尿少，肢冷。空腹血糖12.0 mmol/L，尿常规蛋白(3+)，血浆总蛋白38 g/L，总胆固醇11mmol/L，白蛋白18.9 g/L。舌淡苔薄白，脉沉细。辨证为脾肾阳虚，水湿内聚。治宜温补脾肾，利水消肿为法。在用胰岛素治疗基础上，方选金匮肾气丸合真武汤加减。熟地15g，山药15g，山茱萸20g，茯苓12g，丹皮12g，泽泻12g，制附子15g(先煎)，肉桂 4g，干姜12 g，赤芍10g，丹参20g，车前子20g(包煎)。水煎服，1日1剂。服2周后颜面及双下肢肿改善，怕冷改善，舌质转红润苔白，脉象沉。上方加用黄芪80g，芡实15g，金樱子15g。水煎服，1日1剂。继续服用20天，水肿基本消退，怕冷消失，纳差明显改善，尿检蛋白(1+)，血浆白蛋白32g/L，脉象和缓。上方去车前子、肉桂，加用柴胡12g，水煎服，1日1剂。继续服用1年，诸症消失，病情平稳。

［1］黎磊石，刘志红.中国肾脏病学［M］.第10版.北京:人民军医出版社，2008.626.

［2］沈庆法.中医临床肾脏病学［M］.上海:上海科学技术文献出版社，1997.212.

［3］王艳丽.史伟中药专方治疗糖尿病肾病概况［J］.光明中医，2007，2(1):74.