先天性肛门闭锁合并直肠阴道舟状窝瘘的护理

朱正云

(江苏省连云港市第一人民医院普儿外科十三病区,江苏连云港,222002)

肛门闭锁合并直肠阴道舟状窝瘘是先天性直肠肛管畸形中常见的一种,是胚胎时期后肠发育障碍所致的消化道畸形,是小儿肛肠外科常见病,占先天性消化道畸形的首位[1]。主要临床表现为无肛门,大便由阴道处排出,某些患儿瘘口很小,多伴直肠不同程度的狭窄[2],有排便困难和进行性腹胀的梗阻表现。现将本科2006～2011年收治的14例患儿手术前后护理经验报告如下。

1 临床资料

本组14例患儿,年龄4个月～6岁,1例合并多指畸形,平均瘘口直径约0.34 cm,均属中低位肛门闭锁畸形,9例瘘口排便顺利,无肠梗阻症状,5例有不同程度的排便困难,其中1例症状严重,腹胀明显伴食欲下降。术前3例瘘口周围红肿糜烂伴湿疹。手术方式为经瘘管肛门成形术(TFARP)。其中2例术后肛门红肿明显伴有流脓,经积极治疗和护理,症状消除,所有患儿均痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:因先天肛门闭锁,阴道有大便排出,所以家长及年长患儿都有不同程度的心理障碍,如自卑、羞怯、自责。应尊重家长及患儿的隐私权,给予患儿更多关怀和亲切抚触,加强与家长及年长患儿的沟通,说明手术方式、护理注意事项及预后,消除其心理障碍,使他们树立信心,以积极的态度接受手术。

会阴区局部护理:查看患儿瘘口周围皮肤情况,便后及时清洗擦干,指导家属避免给予患儿使用非棉质尿布。对皮肤有红肿、破溃、湿疹的,应局部用0.1%的新洁儿灭棉球擦洗,然后配合红外线烤灯照射会阴区,保持会阴清洁干燥。

饮食及营养护理:术前1周多进食高蛋白、营养丰富食物。术前3d给予无渣高蛋白、高糖半流食,如鸡蛋羹、豆腐脑。术前1 d进流食,如米汤、鱼汤。指导家属不要给予患儿进食粗纤维、难消化食物如芹菜、韭菜、紫菜,因瘘口直径小,此类饮食不仅产粪便多且灌肠时易频繁堵管,增加灌肠的难度及患儿的不适。母乳喂养的患儿,指导其母亲多进食营养丰富食物,增加奶量和提高奶水质量,保证患儿需求。部分营养不良患儿可术前静脉输入营养液,改善营养状况,增加手术耐受力。

肠道准备:术前3 d,每天用温盐水灌肠,水温38～41℃[3]。液体量根据患儿年龄、体重和大便情况而定(500～1 500 mL)。由于患儿瘘口直径小,实际不一定有完全相符的肛管,可采用一些材料来替代,如吸痰管、导尿管、头皮针去针头部分。插管前确认瘘口位置,以免误入阴道,插管时动作轻柔,避免损伤肠管壁。对粪石梗阻患儿,采用液状石蜡20 mL保留灌肠,保留30 min后再行清洁灌肠,使粪石松散、软化。由于此类患儿多伴有体质虚弱、营养状态差,所以灌肠时要特别注意保暖,尽量减少暴露,防止感冒受凉、腹泻[4]。术前预防性应用抗生素,术前3 d口服抗生素,如甲硝唑、庆大霉素 ,术前晚及术晨温盐水清洁灌肠,术前30 min静脉使用头孢菌素。

2.2 术后护理

一般护理:①术后体位。保持呼吸道通畅,麻醉未清醒前取平卧头侧位,防止呕吐误吸。麻醉清醒后取截石位,充分暴露会阴区。②饮食指导术后禁食3 d,以减少排便,3 d后给予流质饮食,以后的饮食尽量无渣或少渣,8 d后恢复正常饮食。对营养不良及低体重儿可静脉输入营养液、血浆、白蛋白,以改善机体营养状况,促进瘘口及伤口愈合。

肛管及肛周皮肤护理:①术后遵医嘱静脉使用抗生素,充分暴露创口,适当抬高腰臀部,保护肛管。在暴露创口时,夏天要注意防蚊蝇,冬天要保暖[5]。保持患儿安静,防止腹压增加,必要时遵医嘱使用镇静剂。术后早期应避免肛管移位及脱落,以免影响吻合口愈合,加大伤口感染机会且易导致肛门狭窄等并发症。术后48～72 h肠蠕动恢复后,患儿会有便意,有时会使劲往外排肛管,因肛管用缝线固定于肛周皮肤,此时可指导家属适当扶持肛管,以减少缝线处的张力,从而减轻患儿的疼痛,也预防肛管过早脱出,但严禁使蛮力将肛管送入肠腔。肛管一般留置1周以上。②术后早期排稀便次数较多,易引起肛周皮肤红肿,甚至糜烂、溃疡等。重点的护理是肛周皮肤每日用聚维酮碘消毒3次,肛门排便后随时用生理盐水棉球擦洗。术后48 h使用红外线烤灯照射外阴及肛周皮肤,每日2次,每次照射时间为30 min,持续3 d[6]。肛周红肿渗脓液者可增加烤灯照射次数,并可外用莫匹罗星、马应龙痔疮膏等,如有湿疹,可涂氧化锌软膏,始终保持会阴区清洁干燥,可有效控制肛周皮肤红肿、糜烂。

导尿管护理:直肠会阴部手术常致尿道周围水肿而压迫尿道,导致排尿困难,另外为保持会阴区清洁干燥防止尿液外溢污染切口,固术后常规留置尿管4～5 d,尿管型号要合适并要保持尿管通畅。

肛门排便功能锻炼:防止术后发生肛门狭窄,因此术后2周开始给予患儿扩肛。第1周每日1次,每次3～5 min;第2周隔日1次,连续2周;第4周每周2次;以后每周1次至术后半年。扩肛先用小指,1个月后逐渐过渡到食指。操作动作要轻柔,防止用力过猛引起出血[7]。指导年长患儿做提肛运动,即先用力收缩肛门括约肌,然后全身放松,督促患儿每次做20～30个,每日做3次。注意观察患儿排便情况。

2.3 出院指导

出院前告知患儿及家长,术后近期避免剧烈运动,不要久坐久蹲。指导家属掌握扩肛方法及注意事项,并注意观察患儿排便情况。每月复查1次,连续6个月。

[1] 袁春华,王桂新,曲 进.阴道肛管瘘修补及肛门直肠成形术患儿的护理[J].中华护理杂志,2010,45(1):74.

[2] 葛海燕.直肠阴道瘘的手术治疗经验[J].中国普通外科杂志,2002,11(11):696.

[3] 李 飞.小儿先天性肛门闭锁成形术20例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(6):114.

[4] 纪春荣,胡 敏.肛门闭锁长直肠舟状窝瘘肛门成形术患儿的护理[J].护理学杂志,2003,7(18):508.

[5] 冯格霞.先天性肛门闭锁手术的护理[J].临床护理, 2009,19:294.

[6] 红戴玲.儿科学及护理[M].北京:北京医科大学出版社, 2000:72.

[7] 张万珍.肛门成形术后的护理体会[J].中华护理杂志, 1987,22(11):499.