10例危重全身复合伤患者的临床护理体会

朱守林

(江苏省连云港市第一人民医院普外科,江苏连云港,222002)

全身复合伤是指在受到严重创伤如车祸、高空坠落、殴打等强外力作用下,导致全身两个或两个以上脏器的损伤,是多种因素共同作用的结果,而且各种因素间常有相互加重的复合效应,会发生情况更为复杂的病情变化[1]。本科收治的全身复合伤患者则以肝、脾破裂、胰腺损伤为主,伴或不伴颅脑外伤、血气胸、肺挫裂伤、肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折等。目前在车祸率居高不下、建筑施工频繁的社会中,复合伤患者逐渐增加。肝脾是腹部脏器中比较容易受损的器官,在腹部闭合伤中,脾破裂占20%～40%,肝破裂约占15%～20%[2]。复合伤通常十分严重,具有死亡率高、休克发生率高、感染发生早而重等特点,而正确、高效的观察护理能及早发现患者病情变化,并给予处理,大大提高临床治愈率。本文回顾分析10例危重的肝脾破裂伴颅脑外伤、肺挫裂伤、骨盆骨折等全身复合伤患者的临床护理资料,现报道如下。

1 临床资料

2010年4月～2011年4月年本科救治全身多器官严重复合伤10例。其中男7例,女3例,年龄在26～68岁。本组病例全部都存在肝脾破裂伤,其中合并颅脑外伤者3例,合并肋骨骨折肺挫裂伤的6例,血气胸8例,骨盆骨折8例,四肢多发骨折6例,眼球外伤1例,全身多处软组织挫伤的10例。本组病例通过积极救治最终救治成功9例,死亡1例,治愈率90%。其中7例患者采取保守治疗,6例成功,1例患者在保守治疗过程中突发死亡,另有4例患者在保守治疗过程中出现延迟性出血而进行手术治疗。

2 保守治疗护理

2.1 积极抢救生命[3]

接诊后迅速备好抢救用品,保持患者有效的呼吸循环系统,立即遵医嘱吸氧,心电监护,床旁备好吸痰器。准确迅速执行医嘱,开放静脉通道,输血输液,止血、扩容、抗感染。快速留置胃管、尿管,严格记录患者24h出入量,以便于密切观察病情变化。

2.2 观察护理重点

肝脾破裂保守观察护理的重点:①观察有无继发出血。密切监测患者血压、呼吸、体温、血氧饱和度、意识、尿量、腹痛、腹胀变化。注意观察患者有无出现面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小、尿量减少明显,呼吸浅促或腹式呼吸消失、腹痛、腹胀加剧等表现,如有上述情况出现,提示有肝脾延迟性出血可能,及时汇报医生处理。根据病情需要,及时抽血化验查看血常规、血生化变化,血糖值有无异常。配合医生做好床旁B超影像检查,以便于准确判断患者病情变化,指导下一步治疗护理工作[4]。②嘱患者绝对卧床休息,床上进行大小便,并根据病情调整舒适的卧位,避免增加腹压的任何因素,如用力咳嗽、打喷嚏、解大便等,可静脉滴注氨溴索、盐酸溴己新等化痰药物及雾化吸入化痰药物预防患者咳嗽;如果患者3 d未解大便,可根据病情口服聚乙二醇电解质散或使用开塞露,避免大量灌肠;翻身时动作轻柔,禁止拍背。在无明确腹痛原因前,禁止使用镇痛药,如患者并发刺激性腹膜炎,更要谨慎分析腹痛原因,通过血压、血生化、腹部影像学变化尽早判断,必要时进行腹腔穿刺,当穿出腹腔不凝血时,可明确判断出现延迟性继发出血,应立即手术治疗。本组病例中,5例出现延迟性脾破裂大出血,均出现在伤后7～10 d期间,4例表现出明显血压骤降,脉搏细速,腹痛加剧,立即给予手术处理,病情得到有效控制;1例患者因伴脑外伤、腹膜炎,临床表现不明显错失抢救时间病人死亡。

颅脑外伤观察护理重点[5]:观察患者瞳孔、意识、血压变化,有无头痛、恶心呕吐等情况出现。对合并颅脑损伤的患者应给予平卧位,头部抬高15～20°,减少头部的搬动,注意观察患者意识情况,有无头痛、恶心、呕吐等,每半小时监测神志、瞳孔变化1次,如患者出现头痛加剧、嗜睡或烦躁明显、瞳孔异常时应警惕脑疝的发生。如烦躁明显及时应用镇静剂,避免患者用力挣扎导致腹腔内出血,同时使用好约束带。但同时密切观察血压、脉率及腹部体征变化,防止继发腹腔出血而患者因药物抑制反应不明显,延误治疗。本组病例中,并发3例严重脑外伤,其中1例因患者反应不明显导致延误治疗时间死亡。

肺挫裂伤、肋骨骨折、血气胸的观察护理重点[6]:密切监测患者呼吸频率、节律变化,有无胸痛、反常呼吸、纵隔移位发生,胸腔引流液是否通畅以及色、泽、量的变化。护理措施重点在保持呼吸道通畅,及时清除口腔异物及分泌物,对休克或昏迷病人取平卧位,头偏向一侧,防止血块、呕吐物堵塞气管引起窒息。每班检查气管有无居中。指导患者有效深呼吸咳嗽,有效咳痰的同时避免过大增加腹压。患者血压平稳后而又无禁忌的患者取半卧位,以利于膈肌下降,进行腹式呼吸,同时有利于胸腔闭式引流及萎缩的肺尽快膨胀。持续给予胃肠减压,防止胃内容物反流,避免胃肠因进一步膨胀而加重对心肺功能的影响。当血氧饱和度持续降低时,立即行呼吸机辅助呼吸,改善心肺功能,必要时行气管插管或气管切开,并注意监测患者的血氧饱和度和末梢血运变化。本组病例中,6例肋骨骨折,8例血气胸,通过准确的治疗护理均得到顺利康复。

骨盆、四肢骨折患者观察护理重点[7]:合并骨盆、四肢骨骨折的患者,应给予抬高患肢30°,医生给予石膏固定后注意观察有无泌尿系统的损伤,观察患者的骨折部位疼痛、皮肤创面处理、尿液颜色、尿量、动脉搏动、末梢血运等变化,禁止在患肢穿刺治疗。

眼外伤,面部外伤、全身软组织损伤观察护理:观察伤口出血情况,疼痛,有无异物堵塞。保持伤口清洁,引流通畅,禁忌堵塞,及时伤口换药,按时点眼药水,预防创面感染。

2.3 做好心理护理

因突发事故,复合伤患者多数都存在紧张、焦虑、恐惧的情绪,部分患者甚至不能从受伤的环境中恢复过来,伴有严重的窒息感或临终样的恐惧感,而复合伤危重症患者均在重症监护是监护。因此护理人员要以亲切的语言对患者进行解释和安慰,保持患者安静的休养环境,播放轻音乐缓解焦虑恐惧心情,及时满足患者需求,为患者建立更好的安全感[8],使患者消除不良的心理因素,尽快适应住院环境,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。

2.4 做好基础护理

肝脾破裂伴颅脑外伤、肺挫裂伤、骨盆骨折等全身复合伤患者多因病情危重,入科后均入住监护病房,实行无陪化管理,因此做好基础护理也显得至关重要。①保持床单元及病员服的清洁、整齐、干燥,并定时予以更换。②及时做好口腔护理、会阴护理、面部清洁、泡脚、温水擦浴等护理活动,促进患者舒适。③协助患者进食及大小便等。④病情允许督促协助患者床上活动,给予患者翻身,必要时拍背。⑤每周给予患者床上洗头2次。⑥必要时给予患者按摩,促进患者的舒适。

2.5 预防压疮的护理

肝脾破裂伴颅脑外伤、肺挫裂伤、骨盆骨折等全身复合伤患者常因疼痛、病情重而不敢或不愿意翻身,而局部皮肤长期受压易形成压疮,本组患者在入住本科后即使用Barden评分表,对有压疮危险的患者及启动预防措施。①使用气垫床。②骶尾部使用减压贴。③受压部位定时按摩,促进血液循环。④定时予以翻身。⑤加强营养等措施,本组患者压疮发生率为零。

3 手术治疗护理

3.1 做好术前准备工作

备皮;抽取静脉血查血常规、血凝常规、血型鉴定、肝肾功能、电解质等;做好药敏试验;做好术前术后宣教工作,随时准备手术。

3.2 术后护理要点

生命体征的观察:①血压。每30 min测1次,注意脉压变化,观察有无内出血存在,病情稳定后每一小时一次,并记录。②脉搏。注意脉搏的强弱、快慢,当循环血量不足时,脉搏可增快、细弱。③呼吸。观察呼吸的节律及快慢,若出现呼吸急促或呼吸困难时,应及时清除呼吸道分泌物。

保持呼吸道通畅:①协助排痰。肝脾破裂伴颅脑外伤、肺挫裂伤、骨盆骨折等多发伤患者如果行手术治疗,术后给予患者半卧位,鼓励患者多翻身,防止坠积性肺炎,并教给患者深呼吸机有效咳嗽、咳痰的方法,协助患者排痰时,手心呈弓形自下而上、由内到外叩击患者背部,使痰液易于咳出,若患者不能有效咳嗽、咳痰,可用食指按压环突下总支气管,刺激患者有效咳嗽、排痰,必要时予以吸痰。②雾化吸入 。雾化前应协助患者咳嗽、咳痰,雾化吸入后再次协助患者咳嗽、排痰。③药物应用 。遵医嘱给予患者氨溴索、溴己新等化痰药物静滴。

各种管道的护理:①妥善固定各引流管,防止引流管扭曲、挤压等。②观察记录引流液的颜色、性质和量,发现异常及时汇报医生。③保持各引流管通畅,每2 h予以挤捏。④每日严格按照无菌操作及消毒隔离要求更换引流袋,防止感染。⑤更换引流袋及下床时,引流袋勿高于管口,防止逆行感染。

胸腔闭式引流的护理:①保持胸腔闭式引流的通畅,每2h挤压引流管1次,挤压时应自切口近侧向远侧挤压。②注意观察引流液的颜色、性质和量的变化:正常的引流液颜色应由深变浅,引流量逐渐减少。若引流液为鲜红色,连续观察4 h。出血>200 mL/h,经止血药物治疗无效者,应考虑为活动性出血,必须及时采取开胸探查术[9]。③引流瓶的管理。引流瓶内引流液应每日更换1次,量过多时应及时给予更换。更换引流瓶整个操作过程应严格无菌,防止逆行感染。

切口的护理:腹带加压包扎,使用水胶体敷料促进伤口愈合,保持伤口清洁干燥,及时观察切口渗血、渗液、敷料固定及局部有无红、肿、热、痛等情况,本组患者中伤口愈合率100%。

4 讨 论

4.1 绝对卧床时间

主诊断肝脾破裂全身复合伤的患者什么时间下床活动,在临床护理中也是较为有争议问题,要根据脏器损伤损伤程度,并评估当日患者精神状况。而不同的医生也会有不同的答案,临床一般为14～30 d。本组患者下床均在损伤器官出血稳定1周后,生命体征平稳、血常规提示血红蛋白正常值范围、B超或CT检查腹腔脏器无明显异常后,同时根据医嘱,护士密切陪伴患者整个活动过程。活动前患者必须先在床上坐起,适应后再在床边坐起,逐渐过渡到下床活动。

4.2 拔胃管时机

当患者胃肠功能恢复,肠鸣音正常或肛门有排气,患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀现象,应先夹闭胃管,进无渣流食1 d后无任何不适者即可拔除胃管。

4.3 营养管理

胃肠功能恢复前必须禁食。临床上这类患者一般禁食时间均较长,应遵医嘱尽早给予营养支持,一般给予葡萄糖、电解质、氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素等,以维持机体水、电解质、酸碱平衡,保持较好的营养状态,促进机体早日康复。

4.4 电解质的补充

应按补钾、补钠原则尽早应用电解质,随后可根据血生化结果及患者尿量等进行调整,树立预防在先思想,管床护士要及时查看生化结果反馈给医生,不要等电解质失衡时候再进行补充。

4.5 手术时机的选择

肝脾破裂伴颅脑外伤、肺挫裂伤、骨盆骨折等多发伤的患者中多数又以脾破裂为主,最近研究观察,由于脾切除后的患者对感染的抵抗力减弱,甚至可能发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染而致死,随着对脾功能认识的深化,在坚持“抢救生命第一,保留脾第二”的原则[2]下,为患者选择最恰当的治疗措施。本科死亡的1例患者则是因为腹部过于肥胖,腹腔出血在腹部体征上不易察觉,同时伴脑外伤、腹膜炎,患者临床表现不明显错失抢救时间而导致死亡。

随着生活水平的提高,交通运输的发展,各类车辆越来越多,车祸所致肝脾破裂伴颅脑外伤、肺挫裂伤、骨盆骨折等多发伤的患者也越来越多。随着临床经验的不断积累,本院已逐渐形成一套流程及模式,最大限度地抢救患者的生命,提高每位护士在全身复合伤的专科护理知识及临床经验,以高度的责任心做好病情观察及护理,最大限度保证每位患者安全治疗护理出院,这是作为1名外科护士的责任和义务。

[1] 燕海锋,王力岩.重症复合伤69例临床救治体会[J].中国实用医药,2010(12):107.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:404.

[3] 郭翠兰.复合伤的急救与观察护理 [J].现代中西医结合, 2011,20(5):636.

[4] 郭金萍.肝脾破裂手术的护理体会[J].山西医药杂志, 2009,9(38):863.

[5] 杨佩新.25例外伤性脾破裂延迟出血[J].临床诊治, 2009,30:35.

[6] 杨海龙.西宁地区外伤性脾破裂危险因素分析[J].青海医药杂志,2009,39(8):17.

[7] 刘保荣,葛 鹏,慕为民.保脾治疗钝性脾损伤51例分析[J].陕西医学杂志,2009,10(38):1386.

[8] 孙世柏.腹部外伤性复合伤的抢救与护理[J].中外医学研究,2009,7(9):10.

[9] 吕宏卫.严重胸部损伤的救治体会[J].河北医学,2004, 26(4):327.