气管切开的重度颅脑损伤患者的气道护理*

黄萍 杨俊梅

(泰山医学院附属烟台山医院神经外科，山东 烟台 264000)

重度颅脑损伤的患者伤情重，入院时多处于昏迷状态，常伴有呕吐、误吸、呼吸抑制等情况，气管切开是保证气道通畅、解除呼吸道梗阻、迅速改善通气功能的重要措施，气管切开术后的护理是抢救生命、防治并发症、改善预后的关键。我科自2006年1月至2011年9月对85例行气管切开的重度颅脑损伤的患者采取综合护理措施，取得满意的效果。现总结报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者共85例，其中男性63例，女性22例，年龄最大者75岁，最小者14岁，平均年龄41.4岁，气管切开置管最长者64天，最短者5天，平均22.3天。所有病例均为重度颅脑损伤的患者，其中车祸伤56例，坠落伤12例，打架1例，均不合并气胸、血胸等需要胸腔闭式引流等情况，不合并腹部脏器损伤，合并四肢骨折者35例。经抢救成功73例，死亡12例，其中脑疝7例，多脏器功能衰竭3例，肺部感染2例。

1.2损伤分类及病情判断 所有患者入院均行颅脑CT检查，其中颅内血肿77例，两个及以上血肿者为53例，脑挫裂伤52例，原发脑干伤12例。入院行格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)标准，其中3～5分49例，6～8分36例。

1.3结果 85例患者，顺利堵管出院64例，带气管插管出院13例，死亡12例。

2 护 理

2.1家属的思想工作 重度颅脑损伤的患者，多处于昏迷状态，无需特殊的心理护理，但由于患者病情重，变化快，随时可因突然病情变化出现意外，且多数为中青年患者，病人家属往往难以接受。因此，早期耐心细致的做好患者家属的思想工作，使其正确的了解患者病情、变化及可能后果等情况，做好一定的思想准备；同时了解气管切开、正确护理对患者恢复的重要性，使其能更好地配合做好气管切开术后的护理和治疗。

2.2常规护理 安置在安静的专门病房中，空气湿度保持在50%～60%，房间定期消毒，床旁备有吸引器、吸痰管，急救用品、湿化物品等。采用去枕平卧位，利于颈部伸展、防止套管与颈部扭曲角度过大。

2.3注意观察气管套管有无痰痂、异物堵塞造成患者呼吸困难，及有无套管脱出等现象；观察痰液的量、色、味、性质等情况，发现异常及时留取痰培养，以明确致病菌、药敏，应用敏感抗生素及早控制感染。

2.4气道湿化 气管切开病人每日从呼吸道丢失水分约达1000 ml，同时，人工气道使气体失去鼻部的过滤、湿化和加温作用，外界干燥气体直接经气管插管进入肺部，易导致肺部感染、痰液粘稠、干结而不易咳出，加重感染的发生。因此痰液湿化是气管切开护理重要的步骤。采用输液泵持续滴入湿化液，保持气道湿润。

2.5充分吸痰 吸痰是保持气道通畅，预防肺部感染的关键[1]，采取按需吸痰的方法充分吸痰。建立规范的吸痰技术规范，严格无菌操作，雾化器、吸痰器、吸痰管专人专用，避免交叉感染；先吸气道内的分泌物，再吸口腔及鼻腔内分泌物；掌握吸痰时间，避免吸痰时间过长；吸痰前应先充分吸氧，减少吸痰过程中的低氧血症时间；注意调节吸痰器的负压高低，成人40～53.3 KPa,儿童<40 KPa。

2.6并发症的观察 观察有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸；有无切口周围软组织红肿、分泌物；观察有无气管食管瘘、气管塌陷、喉气管狭窄等发生。发现后及时向医师报告及处置。

2.7严密病情观察 严密观察意识、瞳孔、生命体征等情况，持续心电监护，吸氧，注意定时翻身拍背，促进排痰，防治压疮的发生。尤其注意观察患者的呼吸频率、深度、SPO2、呼吸困难情况等，如发现问题，及时报告医生处理，以采取及时的抢救治疗，以免耽误抢救时机，影响预后。

3 讨 论

气管切开术，又称气道造口术，是抢救危重患者的一种重要的急救措施，气管切开术后的护理关系到治疗的效果和患者的生命安全，如护理不当，将造成极为严重的后果，引起严重的并发症，加重原发病，并可增加患者家属的经济负担，甚至导致患者死亡。因此做好重度颅脑损伤患者气管切开术后的气道护理是一项极为重要的工作。

重度颅脑损伤可因昏迷、呕吐、误吸等原因导致呼吸功能障碍，引起PaO2下降，导致脑组织缺氧。重度颅脑损伤早期脑缺血缺氧的发生率高达90%以上，导致脑组织代谢性酸中毒，加重脑水肿，影响脑血液循环和细胞代谢障碍，从而形成恶性循环[2]。早期行气管切开，可打断这一恶性循环，有效改善呼吸功能，采取有效护理措施，及时清除呼吸道内的分泌物，尽早改善脑缺氧，减轻脑水肿和继发性脑损害，为成功救治创造条件。

对于气管切开患者，采取有效护理措施，保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物、血液、呕吐物等，根据吸痰指征按需吸痰，吸痰前应首先提高吸氧浓度，以防止吸痰过程中缺氧。根据痰液粘稠度及患者的咳嗽反射状况调整吸痰器负压，过高易损伤气道壁，严重者可致气道出血及肺不张；过低，痰液无法吸除干净，或需反复吸痰，加重气道损伤，或吸痰时间过长，造成长时间低氧血症。因此操作应轻柔，压力调整合适，每次吸痰时间不宜超过15 s,以免发生窒息[3]。采取定时翻身与吸痰前翻身拍背相结合以利于排痰，使痰液松动，以利于吸出。并结合痰液量的多少、粘稠度等决定拍背的时间长短。

强调气道湿化的管理与护理，湿化液的温度应适宜，应保持在32～37度，过低易造成气道痉挛，加重气道阻塞；过高易损伤气道粘膜。湿化方法有：湿纱布覆盖法，气管内滴注法。后者分为间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法。我们发现采用持续滴注气道湿化法，气道湿化的效果明显优于间歇滴注气道湿化法和湿纱布覆盖法，这与孙玉娇等[4]的研究一致。

注意气管套管的护理，气高套管固定要牢靠，松紧度要适宜，应以放入1手指为宜，过紧易压迫颈动脉及静脉；过松易脱出。应定期清洗，以防止因痰液粘稠干结形成痰痂堵塞套管，影响通气功能；且易成为感染源导致反复呼吸道炎症。采用煮沸消毒法，可有效杀灭致病菌，减少感染机会。国内杜艳等发现，消毒4次/天优于消毒1次/天，能更有效的减少气管切开下呼吸道的感染发生。国内有文献[5]报道早期气管切开可有效控制颅脑损伤后的肺部感染，降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率。

总之，气管切开是危重患者的重要抢救措施，采取正确有效的护理措施，可保持呼吸道通畅，有效的改善通气功能，纠正脑缺血缺氧，对防止感染和减少并发症的发生起到关键性作用。护理人员要有良好的医德医风和高度的责任心，不断提高自身业务水平和操作水平术，强调以人为本，尊重生命，有计划、有重点的做好气管切开患者的气道护理，减少气管切开患者呼吸道的并发症，促进早日康复。

[1] 张延霞，时风丽，袁康，等．医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J]．中华医院感染学杂志，2001,11(5)：346．

[2] 孙培印．早期气管切开在重度颅脑损伤中的应用[J]．河南实用神经疾病杂志，2001,4(4)：35-36．

[3] 杜艳．气管内套管的消毒次数对气管切开病人的影响分析[J]．2002,32(11)：60

[4] 孙玉娇，贡浩凌，纪艳．两种不同液体气道湿化效果比较[J]．护理研究，2005,19(128)：2708-2709

[5] 潘新宇，周三权，周小栋，等．早期气管切开对防治重度颅脑损伤开颅术后肺部感染的作用[J]．中华创伤杂志，2005,21(8)：626．