悬吊式免气腹腹腔镜妇科手术43例分析*

陈仙黔 陈 沂 吴玉钗

(福建医科大学教学医院莆田市第一医院,福建 莆田 351100)

随着人们生活水平的提高以及科学技术的发展，广大病患者对医学的要求也与日俱增，外科学在解除病患者疾患的基础上，已日益向着微创诊治方向发展。妇科气腹腹腔镜技术的开展，使许多的妇科疾病通过腹腔镜进行诊治，它的微创效果深得人们的欢迎，但是气腹腹腔镜手术也存在着明显的不足。如通过小孔的操作与开腹手术的大切口相比，器械的精密度要求高，操作难度大、设备昂贵外，还难承担紧急情况的处理。免气腹腹腔镜手术是通过机械悬吊腹壁形成手术空间,无需持续提供CO2，避免了建立气腹时盲目穿刺的潜在危险及术中漏出和吸收的问题,使无法耐受气腹的孕妇和心肺功能异常及老年患者可进行腹腔镜手术[1-2]。而且，悬吊式免气腹腹腔镜技术能使用普通的开腹手术器械进行近似于开腹手术的操作，降低了手术难度和风险，降低了医疗成本，减轻了广大患者的经济负担。同时，手术后患者的恢复与气腹法腹腔镜手术后也无差别。

2009年3月始，结合气腹腹腔手术方法，我们对43例患者进行了悬吊式免气腹腹腔镜手术，分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 根据所了解认识的悬吊式免气腹腹腔镜手术特点，选择应用了悬吊式免气腹腹腔镜手术病例共43例。子宫肌瘤剥除术31例，其中单纯子宫肌瘤剥除术26例，肌瘤剥除加通液3例，加积水的输卵管切除1例，加双侧卵巢囊肿剥除1例。卵巢肿瘤9例，其中畸胎瘤8例，巧克力囊肿1例，8例行肿瘤剥除，畸胎瘤1例系乳腺癌术后患者，行患侧附件切除。输卵管间质部妊娠切除术1例，输卵管妊娠行输卵管切除1例，子宫肌瘤行次全子宫切除术1例。其中有4例由气腹腹腔镜手术中转悬吊式免气腹腹腔镜手术。

1.2手术方法 组织钳夹提脐周皮肤,取脐部下部纵或脐上缘横切口1 cm,切开皮肤,组织钳改布巾钳上提脐周腹壁，无腹腔充气，直接穿刺置气腹腹腔镜1 cm直径套管,开放阀门,置镜，可见肠管或网膜，明确进入腹腔后，柯氏针于腹壁脐下3～4 cm处穿入皮下，正中纵向皮下移行至耻骨联合上3～4 cm处穿刺出皮肤，并固定在钢针抓手上，悬吊棒固定后其横杆跨过腹白线，将钢针抓手的吊链挂在悬吊棒横杆的挂钩上将腹壁悬吊起来。下腹两侧相应于髂前上棘内侧做穿刺，右侧做5 mm的切口，穿刺置鞘以进入操作钳辅助操作，左侧做20 mm的切口，切开皮肤，剪开筋膜，分离肌肉，剪开腹膜，将腹膜缝线牵出吊于切口皮肤外，置入切口保护套，撑开腹壁切口呈圆形，其直径达2 cm以作为操作孔。5 mm切口，应用气腹腹腔镜器械辅助操作。2 cm的圆形切口，可进入开腹手术的长血管钳、持针器以及吸引器等，应用日本瑞穗MIZUHO的悬吊式腹腔镜手术器械更佳。43例中4例系由气腹腹腔镜手术中转悬吊式腹腔镜手术完成。1例为输卵管间质部妊娠，气腹腹腔镜进入探查见，右侧宫角突起4 cm×4 cm×4 cm，血管密布怒张，考虑切除宫角将大出血，气腹内腔内缝合速度有限，安全起见转腹壁悬吊，扩大左下腹穿刺孔，置腹壁保护套,以利镜下快速缝合，减少出血。1例卵巢瘤剥除术后，发现卵巢肿瘤为实质，即转悬吊式，扩大左下腹切口置腹壁保护套,在套袋内自腹壁保护套撑开的切口内削切肿瘤，予完全取出，术后病理：卵巢甲状腺肿瘤。2例在二级医院会诊手术中，气腹机故障，旋切器故障而用布巾钳上提腹壁，转免气式腹腔镜完成手术。

2 结 果

2.143例全部在腹壁悬吊免气腹腹腔镜下完成手术，无中转开腹或转气腹，无并发症发生。子宫肌瘤剥除术31例，共剥除肌瘤41个，直径≤3 cm 9个，4 cm 4个，5 cm 21个，6 cm 5个,7 cm 2个。卵巢肿瘤10例，剥除卵巢瘤15个，其中畸胎瘤14个，巧克力囊肿1个。卵巢瘤最大直径达10 cm 1个，7 cm 1个，6 cm 2个，5 cm 4个，4 cm 3个，≤3 cm 4个。

2.24例直径大的卵巢畸胎瘤，在腹壁切口保护套支撑的切口下，取出附件，于切口外缝合重建卵巢。

2.343例患者手术情况 气管插管全身麻醉30例，其中4例为气腹腹腔镜手术转免气腹；13例取硬膜外麻醉。手术时间最短40分钟，最长180分钟，平均110分钟。出血量最多150 ml，最少10 ml，平均52 ml。平均术后住院4.09天。

3 讨 论

悬吊式腹腔镜手术集腹腔镜手术的微创与开腹手术操作、器械的相对简单于一体，使妇科手术既能做到微创又能较方便掌握操作，同时因能利用开腹器械而大大降低成本。

气腹腹腔镜手术中，镜下缝合、结扎较困难，器械进入腹腔较不便等，在紧急情况下难以快速缝扎止血，故本组手术中，曾因术中发现子宫间质部妊娠，血管扩张密布，即转悬吊式免气腹腹腔镜下自左下腹切口保护套支撑下扩张的小切口，电切妊娠的子宫间质部，并快速有效缝合结扎止血，减少术中出血，取得手术成功。

本组子宫肌瘤的剥除手术，自左下腹切口保护套支撑下扩张的切口，可伸入手指对子宫壁间未突向浆膜的肌瘤进行触诊定位后，切开宫壁，觅及肌瘤剥除。并可使用普通的开腹手术器械进行近似于开腹手术的缝合等操作，降低了手术难度和风险，也降低了医疗成本，减轻了广大患者的经济负担。同时削切肌瘤的取出，可不用气腹腹腔镜中肌瘤旋切器。本手术方法非常适合浆膜下及近浆膜层的子宫肌瘤的剥除手术。操作简便，手术时间短，深受操作者欢迎。文献[3]报道,腹腔镜子宫肌瘤切除术,由于CO2气腹对细胞生长有促进作用,可能引发腹膜播散性平滑肌瘤,免气腹腹腔镜手术则可避免。

本组(悬吊式免气)腹腔镜手术，不受气腹的影响，避免了漏气造成的手术困难，同时可节省了气腹机的成本费用。

本组悬吊式腹腔镜手术，由于取左下腹2 cm切口，并在切口保护套的支撑下，切口呈圆状扩张，便利附件的取出缝合修复，也利于畸胎瘤中骨质及实质标本的取出，从而缩短标本取出时间。

气腹腹腔镜手术由于气腹压及二氧化碳对心肺功能的影响，麻醉需要气管插管全麻，而本组手术可在硬膜外麻醉加静脉肌松药的应用下进行，节省部分麻醉费用。

本组手术特点：悬吊式免气腹；左下腹被撑开的近圆形小切口；开腹手术器械的应用及开腹手术的操作。本组腹腔镜手术虽然有以上优点，但由于没有了气腹对肠管的压力,鼓胀的肠管容易影响手术视野,增加手术难度[4]，特别是肿瘤大的情况下，暴露更困难。故开展2年来，主要是应用于子宫肌瘤的剥除手术。综上所述，悬吊式免气腹腹腔镜手术，在良好的麻醉肌松情况下，进行妇科手术既有气腹腹腔镜手术的微创，又有开腹手术操作方便、费用经济、避免气腹压力影响患者心肺功能的优势，特别是肌瘤剥除手术，与气腹腹腔镜手术取长补短，更能发挥腹腔镜微创手术在妇科手术中的应用。

[1] Barwijuk A J,Paplicki A.Gasless laparoscopic cyctectomy due to to ovarion cysttorsion in 14 weeks pegnant patient [J].Ginekol Pol, 2005,76(11):906-909.

[2] Phupong V,Bunyavejchewin S. Gasless laparoscopic surgery for ovarian cyst in a secong trimester pregnant patient with a ventricular septal defect [J].Surg Laparose Endose Percutan Tech, 2007,17(6):565-567.

[3] 赵秀敏,严德文,朱丹阳,等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后腹膜播散性平滑肌瘤3例报告[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25 (11):873-874.

[4] 夏恩兰,李云飞,于丹.悬吊式无气腹腹腔镜手术23例临床分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(9):548-549.