颈内静脉置管行血液净化在基层医院的应用及护理*

韩善英

(临沭县人民医院，山东 临沭 276700)

血管通路是进行血液净化治疗不可缺少的前提条件，颈内静脉留置双腔导管是临时性血液净化通路的主要方法之一，具有操作安全方便、留置时间长、创伤小、位置开放、并发症少、血流量大及允许重复置管和不易引起栓塞等诸多优势，已成为血管通路的极好途径[1]。现对我院136例右颈内静脉置管行血液透析患者的护理体会，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2009年2月～2011年12月血液透析患者136例，男75例, 女61例，年龄19～89岁，平均年龄52.1岁，其中临床诊断慢性肾功能衰竭62例，糖尿病肾病36例，急性肾功能衰竭11例，多囊肾11例，其他16例。置管期间发生导管相关性感染6例(其中穿刺口感染4例，导管相关性菌血症2例)，穿刺口渗血4例，导管堵塞2例，余无其他严重并发症。

1.2置管方法 患者取仰卧位, 肩下垫一小枕, 头偏向对侧, 使静脉达到最大充盈量，常规消毒后, 铺巾， 取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨围成的三角顶点为穿刺点, 或取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点, 局部麻醉, 穿刺针连接注射器, 扪及动脉搏动后向外侧约0.5 cm 处进针, 针尖指向外下方呈30～ 45°, 抽得静脉血后, 让患者屏气, 除去注射器, 沿穿刺针放入导丝, 拔出穿刺针, 沿导丝放入扩张器, 抽出扩张器, 再沿导丝放入预充肝素的留置导管，抽出导丝后连接注射器, 抽吸有回血, 注入肝素盐水封管待用, 导管外翼与皮肤用丝线缝合固定, 穿刺部位用无菌方纱覆盖[2]。

2 护 理

2.1心理护理 术前操作者要向患者讲解置管目的，注意事项及可能发生的并发症，尤其要强调该部位穿刺可能导致血气胸，或者可能损及临近大动脉，护士鼓励病人及家属增强自信心，向患者及家属介绍静脉置管的必要性，消除紧张情绪，使其达到最佳心理状态，使患者很好地配合，求得良好的治疗效果。创造良好环境保持病室内的整洁安静，为病人营造舒适、轻松的环境。播放一些患者喜欢的音乐，病人听音乐时植物神经兴奋性下降，会影响病人的生理、心理及情感反应，可分散注意力，护士在施行心理护理时，要态度和蔼、语言恰当。

2.2置管后并发症的预防和护理

2.2.1出血的护理 切口缝合后用敷贴固定导管，减少颈部活动度，同时要密切观察切口处敷料有无渗血。若有少量渗血时,予砂袋(重量约1 kg)压迫即可。若渗血量较多时，应仔细检查切口，寻找原因，及时采取止血措施，本组有4例因凝血功能障碍发生局部渗血，给予在砂袋压迫的同时，局部加压、冷敷等措施，遵照医嘱应用止血药物，如立止血1 kU或鱼精蛋白25 mg静脉推注, 并及时在无菌技术操作下清洗伤口，更换无菌纱布。必要时可加用凝血酶1支外涂于穿刺口处。

2.2.2预防感染 每次血透操作时严格无菌操作，在接通和断开血路时, 操作人员和患者应当戴口罩, 操作人员戴无菌手套。动作轻柔，换药处皮肤及导管外延部分均用碘伏消毒，然后用聚维酮碘软膏外敷导管口周围皮肤，再用无菌纱布覆盖。严禁在导管处输血、输液，保持导管口皮肤清洁干燥，每天更换敷料，若发现敷料浸湿，随时更换[3]。封管时首先消毒穿刺管头部位，将管内肝素抽出，重新注入肝素盐水，做到一管一针，不重复使用。注意观察病情，如伤口有分泌物、红肿、疼痛等感染征象，应增加换药次数，导管相关性感染引起败血症、菌血症, 或者不能控制的不明部位的感染性发热, 应尽早拔除导管, 并行静脉导管尖端细菌培养；进行分泌物培养、血液培养、血常规等检查；应用敏感抗生素治疗。置管期间发生导管相关性感染6例(其中穿刺口感染4例，导管相关性菌血症2例)，感染病例给予适当局部处理及抗生素治疗，其中2例无效，及时拔管，拔管后感染症状迅速消失。其余均好转，继续留置导管实施透析。

2.2.3预防导管内血栓形成 在每次透析结束后，取生理盐水20 ml 于双腔静脉导管动、静脉侧各推注10 ml将管腔内的血液缓慢推回血管；然后用肝素100 mg加生理盐水2 ml于双腔静脉导管动、静脉侧各推注1.2～1.5 ml(视管腔的容量大小而定)；最后再用肝素帽封闭管口。血液透析用穿刺管尽量不作普通补液，需补液者可事先考虑用三腔透析管。高凝者、凝血功能障碍患者的封管方法由接诊医生决定。一旦发现导管内出现血栓形成时，先用20 ml注射器尽量吸出导管内的肝素，然后立即采用尿激酶溶栓法，用尿激酶5～10万U+生理盐水10 ml(浓度5000～10000 U )。用1 ml或更小的注射器于血栓形成侧导管内缓慢注射尿激酶1.0 ml[4]。本组有3例上机前抽吸管腔内肝素不通畅，给予以上方法处理，都能正常使用。

2.2.4预防导管脱落 导管置入后，皮肤出口处用缝线固定，外加透气敷料固定。由于透析者多为门诊病人，透析结束经过一段路途回家，运动度较住院病人大，容易牵拉导管及其敷料甚至缝线致导管脱落。首先用透气敷贴将导管根部固定及缝线固定两翼，然后将导管留置体外部分用无菌敷料包裹后用胶布缠绕1周再固定于皮肤上，以增加导管的稳定性。每次更换导管敷料时，必须动作轻柔，并观察导管固定线是否断开，如果断开应立即再次固定。本组未发生脱管现象。

2.2.5保证有效透析 ①嘱患者保持良好头部体位及避免剧烈活动，防止导管扭曲、受压、折断而影响透析。②导管尖端贴壁：是发生率较高的并发症，与患者头颈部移动、咳嗽、吞咽等动作使导管受到牵拉有关。预防的关键是减少动作。当发生导管尖端贴壁时，一手固定导管的两翼，另一手轻轻转动导管，以改变导管尖端的位置，使其不再贴壁而达到满意的血流量。本组有9例发生贴壁情况，用上述方法处理后均可达到满意血流量。

2.2.6空气栓塞 颈内静脉是上腔静脉的主要属支，管腔大不易闭锁，离心脏较近，又有胸腔的负压对静脉回流的吸引作用，操作不当时有可能导致空气进入静脉引起空气栓塞。因此，穿刺时患者应采取头低位，导管内必须预先充满肝素盐水；穿刺成功后送入导管的动作要迅速，必要时在送入导管前让患者深吸气后再屏气，然后迅速送入导管，这样即可避免空气进入静脉内形成栓塞。

3 护理体会

3.1透析治疗时间的选择 颈内静脉置管术后当日不宜行透析治疗，如穿刺当日误伤血管壁或穿刺点导致出血；在透析过程中因使用肝素，引起渗血不止或皮下血肿。我院曾有1例患者在穿刺后当日行透析治疗, 透析结束后夜间因刺点出血引起血肿压迫气管, 而出现呼吸困难、血压下降、烦躁不安等症状，立即给予处理，未发生严重后果，故主张穿刺置管隔日行透析治疗。

3.2血液透析前后处理 常规消毒后先抽吸导管腔内上次封管时注入的浓肝素，并将抽出液体丢弃，切不可注入体内而引起菌血症。透析结束时，先用生理盐水10 ml分别将管腔内残血冲净，再用肝素盐水封管。封管时应严格防止空气逸入，以免酿成空气栓塞。

3.3置入导管护理

3.3.1导管入口处皮肤消毒 采用碘伏消毒，因为穿刺点的有创固定虽可降低导管脱出机率，但因皮肤有创口，易致细菌入侵。而碘伏可逐步释碘持续灭菌，防止细菌从皮下隧道入血。导管使用碘伏消毒后，再用无菌敷料覆盖，透明敷料比棉质敷料更易增加感染，故宜用棉质敷料[5]。

3.3.2留置导管的时间 在基层医院因许多因素需要留置时间长，随导管留置时间的延长，发生皮肤感染及血行感染的危险性亦明显增加。本组6例相关感染病例，给予局部处理及抗生素治疗后，导管能正常使用。2例无效，但拔管后感染症状迅速消失。因此在护理中，血透前打开敷料，严格无菌操作，注意观察皮肤创口有无出血、红肿、渗出和滑脱。若发现导管部分滑出，切不可回置。一旦发现置管入口处皮肤化脓或原因不明的发热，最好尽早拔除导管。

3.3.3健康教育 强调长期留置导管的重要性，向患者告知颈内静脉置管后的注意事项，嘱咐患者穿宽松低衣领的衣服，保持颈部的清洁干燥，强调尽量不让汗液浸湿敷料及胶布，以减少感染的发生。

颈内静脉置管常见并发症主要是术前准备不足和术后护理不当引起。只要我们在术前取得患者的配合并正确操作，术后各项护理操作均遵从严格的无菌技术，加之患者相应的自我护理配合，这些并发症均可避免。总之，在基层医院加强对颈内静脉留置导管的护理，对减轻患者的痛苦和降低医疗费用，提高生存质量有积极的作用。

[1] 汪艳珍，李秀英．血液透析血管通路的护理进展[J]．护理学杂志，2001，16 (9):573-575．

[2] 曹玉兰． 颈内静脉穿刺291例的体会[J]．右江医学，2004，32(4):376-377．

[3] 林月双，黄春叶．颈内静脉与股静脉置管术后感染相关因素研究[J].中国实用护理杂志，2009，25(35)：22-24.

[4] 张科菊，张建华，刘琳．颈内静脉留置双腔导管肝素封管剂量探讨[J]．护理学杂志，2001，16(1):33-34．

[5] 符晓，吴鸿.中心静脉留置导管在血液透析中的应用[J]. 中国血液净化，2009,8(6)：309-312.