损伤控制性理念在胃肠术后肠瘘中的应用

曹 兵,周 斌,徐建峰,程志荣,焦桂良,蒋志龙

(江苏省扬州大学附属泰兴市人民医院,江苏泰兴,225400)

肠瘘是胃肠道手术后出现的一种严重的并发症,在外科临床仍然是较为棘手的问题。现结合本院2005年10月～2011年6月胃肠术后并发肠瘘11例的临床资料,分析总结如下。

1 临床资料

本组11例患者,男7例,女4例;年龄42～68岁,平均(53.4±4.63)岁。其中全胃切除、Roux-en-y吻合3例,腹部外伤致多处小肠挫伤破裂行肠修补3例,大肠癌伴急性肠梗阻行癌肿切除一期吻合3例,胃远端癌肿行根治性胃大部切除术、毕罗氏Ⅱ式吻合2例。临床表现为发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛,自腹腔引流管或者伤口下引流出胃肠消化液或胆汁样液体。腹痛均为局部症状,未出现弥漫性腹膜炎体征。肠瘘发生时间为胃肠道手术后第3～12天。所有患者均经消化道造影或引流管造影检查证实。

影像学检查:所有患者均行消化道造影检查,采用经口服或胃管、腹腔引流管注入60%泛影葡胺方法了解瘘口位置及周围情况。其中根治性远端胃切除毕Ⅱ吻合2例均为十二指肠残端瘘。本组11例患者均行腹部CT检查,了解瘘口周围腹腔情况。

治疗步骤:遵循损伤控制性理念(DCS)进行标准化处理,分为3个阶段,即:第1阶段为充分有效的引流,有胃肠消化液自腹腔引流管流出者,拔除腹腔引流管,趁引流窦道未闭合或变形前,立即重新放置自制双套管予以主动引流(持续冲洗,低负压引流);对切口下有胃肠消化液溢出者,予以拆除局部切口缝线几针,放置双套管予以主动引流,保证引流充分有效。11例患者中有2例患者采用上述方法后引流不佳,行60%泛影葡胺消化道造影证实并且明确瘘口所在位置,同时在放射介入科医生的协助下,经钢丝导丝引导准确将双套管置入瘘口附近,并行持续冲洗低负压引流。经上述处理后2例患者仍无法达到充分有效的引流,患者出现弥漫性腹膜炎,中毒症状进一步加重,立即予以手术,手术不做瘘口修补,予以腹腔充分冲洗引流,在瘘口附近置入双套管引流。第2阶段为维持机体内环境稳定阶段,继续禁食,胃肠减压,积极加强抗感染、抑制消化液分泌,减少消化液丢失、肠内肠外营养支持、维持水电解质平衡等常规治疗。第3阶段为确定性处理阶段,待患者生理状况稳定及恢复后,再次予以上消化道造影及腹部CT检查,了解瘘口闭合情况,周围有无残留脓腔,从而决定行确定性处理或确定性手术。

自制双套管制作方法:双套管外管选用直径1.0～1.2 cm,长度25～30 cm的圆头医用硅胶管,用打孔器在近腹侧端15 cm内的管身均匀打出多个侧孔(直径0.1～0.3 cm)。双套管内管用18号导尿管,外接中心负压吸引。用16号导尿管作为冲洗管与双套管外管并行放置,在外管腹腔端予丝线缝扎固定,并且使冲洗管腹侧端超出双套管外管0.5～0.8 cm,外接冲洗液。双套管外管露出体表部分保留2.0 cm,剪去多余长度,以方便敷料覆盖。灌洗液为0.9%氯化钠溶液。初期一般每24 h的冲洗液总量为3 000～5 000 mL,后期冲洗速度可以逐渐减慢。负压吸引以能顺利吸出引流液为宜,过大则容易吸附导管周围组织导致出血,过小则导致引流无效(一般负压为10～20 kPa)。若出现较大的坏死组织吸附于管壁上导致冲洗引流不畅,经冲洗后仍不能有效引流则应及时更换双套管,保证充分有效的引流。

结果:11例患者均治愈,其中2例患者经DCS第1、2阶段处理后,瘘口自然闭合,周围无脓腔残留。5例瘘口闭合,周围脓腔残留,采取B超或者CT引导下脓肿穿刺引流后治愈,另4例患者瘘口未闭合,予以剖腹手术,行瘘口关闭,局部脓腔冲洗引流后治愈。

2 讨 论

胃肠道术后肠瘘是一种严重的并发症,20世纪70年代以前,高位肠瘘的病死率为50%～60%[1]。由于患者刚经过手术打击,其可能出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢,机体处于生理极限状态,患者在分子、细胞和血流动力学方面平衡失调,从而可能导致进行性代谢功能衰竭及死亡。这时再进行手术,其结果是加重机体的生理紊乱,增加患者恢复的难度。为了打破这个恶性循环,外科医师实践了一种系统治疗手段即损伤控制性外科(DCS),其基本思路就是采用快捷、简单的操作,但又能控制病情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得恢复的时间,有机会再进行完整、合理的处理或手术[2]。

“损伤控制”理念在胃肠外科中最初是应用于创伤患者中严重胃肠道损伤的处理。对于严重的腹部创伤患者,其抢救理念是在出血控制后应该快速探查消化道.通过简单缝合或夹闭脏器破损部位控制污染。此时,不要尝试重建手术,应迅速关腹;待患者经重症监护(ICU)治疗后,病情稳定、条件许可再择期行消化道重建手术。Freeman等[3]在2005年运用“损伤控制”理念在非创伤的急性肠系膜缺血中进行应用,取得较好效果。龚剑峰等[4]也采用损伤控制性外科理念成功地救治了急性肠系膜缺血的患者。

本院近年来采用损伤控制性理念救治胃肠道术后肠瘘患者,取得了很好效果。具体实施DCS如下:①首先是充分有效的引流:在所有治疗措施中,有效的局部引流是治疗高位肠瘘的首要原则。肠瘘得到治疗的第一条件是要充分引流,没有充分引流,其他治疗无从谈起。引流一定要彻底有效,目的是为了减少消化液对腹腔、皮肤的刺激及腐蚀,给予流出道周围肉芽组织生长修复的机会。我们采用双套管持续冲洗引流的方法后大多能达到所需要的引流效果,最大程度地减少了消化液对腹腔脏器的腐蚀作用,降低了腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎、败血症的发生率。当然,若无法达到充分有效的引流,患者出现弥漫性腹膜炎,中毒症状进一步加重,此时果断的手术至关重要,手术也应遵循损伤控制原则,不做瘘口修补,予以腹腔充分冲洗引流,减少毒素吸收,也能达到较好效果。我院2例患者由于果断的进行了简单实用的手术,最后挽救了患者生命。②控制感染,减少消化液丢失,营养支持,维持机体内环境稳定:这是第2个主要步骤,是使患者的生理状态迅速恢复,得以接受下一阶段的确定性处理。首先注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,水电解质和酸碱平衡紊乱是高流量肠瘘的严重并发症,也是肠瘘早期死亡的主要原因。其次加强营养支持,肠瘘患者营养支持的目的是改善营养状况和适当的胃肠功能休息。有效的营养支持不仅使患者营养状况改善,促进合成代谢,而且增强机体免疫力,使感染易于控制,提高肠瘘的治愈率。营养支持基本方法包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)。肠内营养较肠外营养更符合生理,并发症少,价格低廉。我院11例患者中有4例患者采用了肠内营养,其中2例为消化道造影下介入重置双套管于瘘口附近的同时,置入空肠营养管;另2例为剖腹行腹腔冲洗引流时予以空肠造瘘。余下7例均行肠外营养。另外在营养支持的同时,加用生长抑素减少胃肠液的分泌量,有利于腹腔感染的控制,纠正水和电解质紊乱,促进瘘口的愈合。最后为积极控制感染,肠瘘病人的感染主要是肠液外溢至腹腔形成的腹腔感染,以及来自静脉导管和肠道细菌易位。这种感染一般由多种病原菌引起,反复发生,加上患者常常同时存在营养障碍,免疫功能低下等问题,感染控制比较困难。治疗腹腔内感染的最主要措施就是有效的引流,适当地应用抗感染药物和全身支持治疗。③确定性处理:经前二阶段处理后,患者紊乱的生理状态逐渐得到纠正,生命体征得以稳定,一般在2～3月后,再次予以上消化道造影及腹部CT检查,了解瘘口闭合情况,周围有无残留脓腔后,决定确定性处理方案。本院11例患者其中2例经上述二阶段处理后,瘘口自然闭合,周围无脓腔残留。5例瘘口闭合,周围脓腔残留,采取B超或者CT引导下脓肿穿刺引流后治愈,另4例患者瘘口未闭合,予以剖腹手术,行瘘口关闭,局部脓腔冲洗引流后治愈。

[1] Evers B M.Sabiston textbook of surgery[M].16th ed.Phi2 laddphia:Saunders Company,2001:873.

[2] 黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2006,26(8):561.

[3] Freeman A J,Graham J C.Damage control surgery and an2 giagraphy in cases of acute mesenteric isclmemia[J].ANZ J Surg,2005,75(5):308.

[4] 龚剑峰,朱维铭,吴性江.等.急性肠系膜缺血性疾病的损伤控制性处理[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(I):22.