专家型胫骨髓内针治疗胫骨远端骨折的疗效观察

杨永江,魏建军,颜世昌,杨锋真

(南京医科大学附属南京明基医院骨科,江苏南京,210019)

胫骨远端骨折在胫腓骨骨折中最为常见,由于其创伤和解剖的特殊性,有时治疗较为困难。对于胫骨远端干骺端部以及涉及踝关节的骨折,大多数学者主张使用加压钢板和螺钉做内固定[1],加重了局部软组织的创伤,增加了伤口感染、皮肤坏死、甚至骨折不愈合的概率。为了减少局部的并发症,本院自2008年9月～2011年7月,采用瑞士Synthes公司的AO专家型胫骨髓内针(ETN)对16例胫骨远端骨折的患者进行了治疗,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年9月～2011年7月本院收治的胫骨远端骨折患者16例,其中男12例,女4例;年龄24～46岁,平均36.4岁;交通伤11例,高处坠落伤4例,重物砸伤l例;闭合骨折13例,开放性骨折3例(Gustilo分型为Ⅰ型2例,Ⅱ型1例);骨折分型按国际“内固定研究协会”(AO/ASIF)制定的标准分为43-A1型6例,A2型3例,A3型4例,43-C1型3例;合并腓骨骨折15例,远端骨折线距离踝关节面5 cm以内。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前对患者全身状况进行评估。小腿软组织的评估:小腿远端1/3血循环较差,胫骨直接位于皮下,因此绝大部分胫骨骨折无论是开放性还是闭合性,都伴有皮肤和皮下组织的损伤。所以软组织是胫骨骨折评估与处理中最重要的部分。首先要评估肿胀和挫伤的程度和部位,骨折部位的水疱是广泛软组织肿胀的标志,也是必须延迟手术的一个警示[2]。皮肤肿胀皮纹消失时,此时常规手术不安全,应推迟手术时间直到皮肤再次出现褶皱。对开放性伤口已行清创缝合者,应用抗生素,排除伤口感染可能。患肢术前常规拍摄患肢小腿胫腓骨全长正侧位片,必要时加拍健侧小腿片,一般正位相测量髓内针长度,侧位相测量髓内针直径,精确测量长度。

1.2.2 手术方法:麻醉采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者取仰卧位,患肢轻度内旋保持胫骨中立位,髋关节屈曲70～90°,膝关节屈曲100°,踝关节中立位。髌骨下极至胫骨结节纵向4 cm切口逐层切开,纵向劈开髌腱,进针点选择胫骨平台前缘,克氏针定位,C臂机透视进针点。透视下将导针送过骨折端,直至踝关节上方2 cm中线处。用可曲性髓腔扩大器沿导针扩髓,一般先从8.5 mm开始,由细到粗,用直径逐级0.5 mm的髓腔锉缓慢进入,扩髓至选用的髓内针直径粗0.5 mm～1.5 mm,注意扩髓时勿使狭窄部的骨皮质小于原有厚度的1/3,插入合适长度和直径的髓内钉,C臂机透视,到达胫骨远侧干骺端,防止过深损伤踝关节软骨面,C臂机透视下骨折对位满意后远端锁定3～4枚锁钉,锁定近端锁钉,冲洗,缝合伤口。累及胫骨远端关节面骨折,首先前后位拉力螺钉固定后踝骨折块,其他操作同前。

1.2.3 术后处理:术后酌情给予消肿药物,抗生素应用2～3 d,术后无需任何外固定,术后第2天开始在床上进行膝、踝关节主被动功能锻炼;1周后扶双拐下地不负重行走;根据骨折临床愈合情况后酌情逐渐负重行走。

1.3 观察指标

放射学指标:临床愈合(皮质愈合)时间、骨折端及踝关节力线(内外翻成角);功能评分参照Johner-Wruhs标准。

2 结 果

所有患者手术时间90～150 min,平均110 min。16例均获随访,随访时间6～24个月,通过影像学和临床检查评估,未见骨折位置丢失,3～9个月骨折全部愈合,平均愈合时间4.2个月,膝、踝关节活动良好(踝关节活动度恢复至正常75%者3例),肌力正常,无跛行,剧烈活动后3例踝关节疼痛,7例患者偶伴有疼痛,16例均无伤口感染,无延迟及不愈合等相关术后并发症,骨折端成角均控制在5°以内,1例出现胫后神经损伤症状, 3个月后神经症状完全恢复。按Johner-Wruhs标准评定疗效,其中优13例,良3例,优良率为100%。

3 讨 论

髓内针固定技术是20世纪骨折治疗所取得的最大进展之一,临床上采用髓内针固定长管状骨的骨干已被公认为是一种标准的治疗方法[2]。有学者认为[3],以髓内针固定可成功的治疗稍微涉及踝关节的胫骨远侧骺端骨折。如果骨折发生在更近端或更远端或骨折类型较复杂,固定的稳定性主要依赖于锁定螺钉而不是摩擦力[2]。在胫骨远端干骺端髓腔逐渐扩大,干骺端骨松质骨增多密度降低,影响了锁钉的固定牢固程度。传统髓内针远端2枚锁定孔,孔间距离较大,胫骨骨折线必须距离踝关节面5 cm才能平行锁定2枚锁钉,否则将导致锁钉会过于接近骨折端甚至进入骨折线内,出现固定不稳、骨不连甚至再骨折;如果骨折端仅用1枚锁钉固定,又会使该锁钉断裂的可能性明显增加,并可能造成整个复位和固定失败[4]。

瑞士Synthes公司的AO ETN采用远端4枚螺钉多方向锁定,很好地解决了胫骨远端骨折复位不良和锁定不牢靠问题。其特点为:①弧形解剖设计,使主钉插入髓腔更容易;②主钉近端3枚松质骨锁定孔和2枚横向锁定孔其中包括加压孔的出现;③可控加压装置:尾帽已不再单纯防止骨和软组织的长入,可根据骨折间隙情况可控加压,最大加压程度达7 mm,避免了通过回敲技术加压难以控制幅度的情况;④超远端多方向锁定:远端4枚锁钉孔中心距钉末端的距离分别为37 mm、22 mm、13 mm、5 mm,超远端锁定孔距离钉尖仅5 mm,使锁定螺钉的位置在更靠近关节面处锁定,不但固定牢固方便,且能使交锁钉发挥最大的机械效能[5]。多方位锁定很好地解决了干骺端松质骨较多,把持力弱的缺点,改变了传统髓内针二维锁定的局限性,使锁定个性化,根据软组织情况选择锁钉的位置。

ETN使用注意事项:①精确的选择髓内针长度;②正选择确的进针点,避免造成医源性损伤(如损伤胫骨平台及半月板、穿透胫骨后侧皮质损伤月国动脉)和力线不良风险的增加;③骨折块要严格复位,尤其涉及踝关节面的骨折块,进行闭合复位或有限切开复位;④胫骨远端髓腔粗大,容易出现复位不良时,使用阻挡钉纠正偏心固定;⑤合并腓骨骨折时,先行腓骨切开复位内固定后,闭合复位胫骨,减少断端局部血循环的进一步破坏,利于骨折愈合;⑥根据软组织条件选择远端锁钉,避免伤口愈合差而感染;⑦远端尽可能地锁定3～4枚锁钉,增加骨折的稳定性;⑧早期不负重的功能锻炼,逐渐负重的康复训练。

使用ETN治疗胫骨远端骨折,手术时只需在远离骨折部位的皮肤上做小切口,C臂机透视下准确开孔(髓内针的入孔位置对于维持骨的强度非常重要),闭合复位骨折,不扰乱骨折部位的生物力学环境,减少了血循环的破坏,有利于骨折的愈合,还能降低感染的发生,符合微创的原则。同时扩髓时产生的碎屑沉积在骨折部位,具有自体植骨的效应,两端锁钉牢固的固定可控制骨折部位轴向力线和防止骨折旋转,髓内针微动的固定可维持较低的组织张力,保证肉芽的正常分化生长,连接骨折端,诱导和促进骨折愈合[6],ETN增加了髓内钉在胫骨远端的手术适应证,进一步发挥了髓内钉具有的微创、软组织损伤轻、固定可靠、术后康复锻炼早、功能恢复快等优点[7]。

总之,强调微创技术,重视功能康复已成为现代骨折治疗的发展趋势和指导思想[8-10]。随着对生物力学的研究和对髓内针不断设计改善,髓内针的在临床的应用有了更多的选择。

[1] 荣国威,王承武.骨折[M].人民卫生出版社,2004: 1154.

[2] 杨孝灿,郭 杰,李树宏.髓内针固定骨折术式与骨愈合[J].中国医学创新,2009,6(12):101.

[3] 衣英豪,王相如,杜道东,等.胫骨多段骨折内固定方法探讨及疗效观察[J].山东医药,2011,51(10):63.

[4] 李 力,蔡小强.交锁髓内钉治疗124例胫骨骨折并发症原因分析[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(6): 1061.

[5] Newman SD,Mauffrey CP,Krikler S.Distal metadiaphyseal tibial fractures[J].Injury,2011,42(10):975.

[6] 罗先正,邱贵兴,梁国穗.髓内针内固定.第2版[M].北京:人民卫生出版社,2008:14.

[7] Boraiah S,Gardner MJ,Helfet DL,et al.High association of posterior malleolus fractures with spiral distal tibial frac2 tures[J].Clin Orthop Relat Res,2008,466(7):1692.

[8] 梁艳娇.功能康复及心理干预在下肢骨折内固定术围手术期中的应用[J].实用临床医药杂志,2008,4(6):58.

[9] 朱 杉,陆 鸣,王汝渔.交锁髓内钉治疗胫骨骨折46例临床观察[J].实用临床医药杂志,2010,14(23):34.

[10] 林尤炳.4种固定方法治疗胫腓骨骨折320例疗效比较[J].海南医学院学报,2010,16(9):1187.