经支气管针吸活检术对肺部疾病的诊断价值

殷小伟,韦国桢,张 倩,俞小卫,郭红荣,宋湘云

(南京医科大学附属常州市第二人民医院呼吸内科,江苏常州,213003)

经支气管针吸活检术(TBNA)是近些年来在我国开展的经支气管镜检查的新技术,对常规纤维支气管镜检查不能明确诊断的纵隔及肺门病灶、黏膜下病灶有独特的诊断价值,对于肺癌纵隔淋巴结分期也很重要。2011年1～10月作者对59例患者行支气管针吸活检检查,现总结报告如下。

1 资料与方法

59例患者均为本院住院及门诊病人,其中男36例,女23例,平均年龄(59±17)岁。所有患者均于术前行薄层胸部CT检查明确伴有纵隔或肺门淋巴结肿大或纵隔占位,在电子纤维支气管镜检查时行TBNA,部分患者行多部位穿刺,对于管腔内有病灶者行活检及刷检,周围性病灶行肺泡灌洗检查,部分周围性病灶行经皮肺活检术。

术前准备同常规纤维支气管镜检查,并且根据薄层胸部CT结果,结合WANG氏TBNA定位法[1-2]确定穿刺部位、角度及深度。2%利多卡因鼻腔内滴入并雾化吸入5mL行气道麻醉,纤支镜循鼻腔进入气道内后先进行全面的检查,一般先行TBNA,后根据病灶实际情况选择钳检或刷检。TBNA采用美国MILL-ROSE公司的细胞学穿刺活检针(MW-122),术前先检查穿刺针的活检部能否顺畅伸缩,是否有堵塞等,然后将穿刺针的活检部完全退入保护套内,穿刺针循纤支镜的活检通道进入,看到穿刺针的前端后将活检部完全推出、锁定,将针尖刺入穿刺部位的黏膜内,再将穿刺针后退到纤支镜内,仅保留活检部在纤支镜外,术者的左手将穿刺针的上端固定在纤支镜上,右手将纤支镜前送,使穿刺针与纤支镜形成一个整体,穿刺针借助纤支镜的力度易透过气道壁。当有突破感或阻力突然消失后,观察穿刺针的前端是否紧贴气管壁,如果穿刺针的前端能紧贴气管壁。助手在穿刺针的尾端接50 mL的空注射器,回抽至40 mL,术者将穿刺针来回抽动,以增加获取标本的概率,但不能将穿刺针尖退出管壁。穿刺针退出气道壁前先将注射器与穿刺针的尾端分离,释放负压,再将活检部完全退回至保护套内,然后将针拔出,将穿刺针内容物直接喷涂在玻片上,有组织则置于甲醛中固定,细胞学则涂匀后立即置于95%的酒精中固定。在穿刺过程中,如果发现穿刺针导管内或注射器内有血液,则立即停止抽吸,换另一穿刺点进行穿刺。

结果判断:细胞学涂片中见淋巴细胞团或其他对诊断有帮助的成分,判断穿刺成功;涂片中无淋巴细胞且见大量纤毛柱状上皮细胞,判断穿刺失败;穿刺结果能明确诊断的,判断穿刺阳性。

2 结 果

2.1 穿刺结果

59例患者行 TBNA检查,最少穿刺1个部位,最多3个部位,共计穿刺89次,按 TBNA结果判断标准,穿刺成功 68例,穿刺成功率 76. 4%。其中肺癌35例共计穿刺51次,穿刺成功45次,穿刺阳性37次,穿刺成功率88.2%,穿刺阳性率72.5%;良性疾病22例及诊断不明2例共计穿刺38次,穿刺成功23次,穿刺阳性11次,穿刺成功率60.5%,穿刺阳性率28.9%。肺癌患者中腺癌22例,TBNA阳性15例,黏膜下穿刺阳性1例(第5组淋巴结阳性7例、第3组淋巴结阳性6例、第8组淋巴结阳性5例,第1、7、10组淋巴结阳性各1例,右中间支气管黏膜下病灶1例),阴性6例;鳞癌6例,TBNA阳性5例(第5组淋巴结阳性4例,第3、8组淋巴结阳性各2例),阴性1例;小细胞癌7例,TBNA阳性6例(第3组淋巴结阳性3例,第5、8、4、11组淋巴结阳性各1例),阴性1例。良性病变中包括结核6例,TBNA找到抗酸杆菌5例(第3组淋巴结阳性3例,第5、8组淋巴结阳性各2例,第4、11组淋巴结阳性各1例),阴性1例,但肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌;纵隔囊肿1例,纵隔淋巴结增生性炎症1例,而肺炎7例,结节病6例,支气管扩张伴感染1例穿刺结果均阴性。

不良反应:除穿刺部位有少量出血外,均未出现大出血、气胸、纵隔气肿、纵隔感染等严重并发症,出血不需特殊处理,且患者耐受性良好。

3 讨 论

1949年阿根廷医生Schieppatigf首先采用硬质支气管镜行支气管针吸活检术,此后欧美相继开展了此项技术,但因阳性率低而未被临床重视。随着纤支镜技术的不断发展,以及穿刺定位方法、操作方法和穿刺针的不断改进,TBNA技术不断完善,诊断准确性不断提高,因此西方发达国家临床医生普遍采用TBNA技术来诊断纵隔病灶、支气管黏膜下病灶、支气管腔外病灶以及肿大的纵隔淋巴结[3-4]。TBNA技术克服了常规纤支镜检查的不足,极大地拓展了纤支镜的应用范围,而且只需局麻下进行,创伤及风险小,费用低,患者易于接受。

作者采用 TBNA技术总体穿刺成功率76. 4%,肺癌患者穿刺成功率88.2%,穿刺阳性率72.5%,其中有10例周围型肺癌患者及1例黏膜下腺癌患者仅仅依靠TBNA结果确诊,并且为肺癌准确分期提供了依据;良性疾病中5例淋巴结结核、1例纵隔囊肿、1例纵隔淋巴结增生性炎症由TBNA确诊,因此TBNA已经成为肺部及纵隔疾病诊断与鉴别诊断必不可少的技术手段,但需要注意的是TBNA阴性结果要谨慎解读,必要时需做进一步的检查。

TBNA穿刺成功率的提高,首先离不开熟练的纤支镜操作技巧。其次,准确的穿刺点定位更为重要,经过不断的临床实践,作者认为WANG氏TBNA定位法是非常实用的定位法,但不能千篇一律,机械性照搬照抄可能导致偏差。因此术前详细阅读胸部CT片,了解病灶与纵隔内重要脏器的解剖关系,在脑海中形成一幅三维立体图像,再结合WANG氏定位法作适当的调整,有助于精确定位,提高阳性率。虽然支气管内超声引导针吸活检(EBUS-TBNA)可提高穿刺成功率[5-6],但因设备昂贵,操作难度较大,难以在我国临床普及。而在CT引导下行TBNA同样能提高穿刺成功率,而且对于初学者是一种很好的练习方法[7-8]。作者在开展该项技术初期曾采用此方法,但它也存在增加患者经济负担、操作不便、术者受到放射线辐射危害等缺点。第三,注意穿刺细节有助于提高阳性率,如进针角度要尽可能垂直气管壁,穿刺针应全部刺入气管或支气管壁内,穿刺针应在负压吸引的情况下,在病灶内反复提插,并在退针前释放负压,以免吸入气管内分泌物。第四,与病理科医生的密切合作也非常重要,尤其在 TBNA操作不熟练的情况下,可请病理科医生现场涂片检查,穿刺不成功可及时调整穿刺部位,因此可明显提高阳性率,本组阳性率较高,可能与部分患者采用这种方法有关。第五,淋巴结的大小也影响穿刺的成功率,本组肺癌患者的穿刺成功率明显高于良性患者组,与肺癌患者纵隔淋巴结肿大较良性患者明显有关,而纵隔淋巴结结核因淋巴结肿大明显,因此穿刺阳性率也很高。第六,病理科医生的实践经验也影响穿刺阳性率,病理科医生重视肺癌的诊断,因此肺癌淋巴结转移阳性率高,而对于良性疾病如结节病,虽然穿刺涂片发现类上皮细胞,仍不敢轻易下结论,这也是良性疾病阳性率低的重要原因,本组6例结节病中2例依靠淋巴结活检确诊,其余均为根据临床特征及治疗后效果回顾性确诊。

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