锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折中的应用

陈一东,马 进,王劲松,李学超

(江苏省东台市台东医院外科,江苏东台,224200)

对于不稳定的NeerⅡ型锁骨远端骨折及完全脱位的 TossyⅢ型肩锁关节脱位,以往都是复位后应用克氏针张力带固定,固定强度不足且不能早期活动,容易导致手术失败或者肩关节功能一定程度障碍[1]。锁骨钩钢板的出现弥补了原先内固定的不足,已在临床治疗中得到广泛应用,并取得了较好疗效[2-3]。但如处理不当,也会出现切口积液感染、锁骨钩脱出、肩关节功能一定程度障碍、内固定去除后肩锁关节再脱位等并发症。本院2007年2月～2012年2月应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折共62例,其中肩锁关节脱位50例,锁骨远端骨折12例.均采用国产苏州市欣荣医疗器械有限公司生产的锁骨钩钢板。现报告如下。

1 资料与方法

本组62例中,男46例,女16例;年龄24～68岁,平均46岁。受伤原因:跌伤35例,车祸致伤27例。左侧37例,右侧25例。伤后到术前时间5～7天。合并伤12例:肩关节脱位1例,肱骨干骨折3例,肋骨骨折8例。

采用颈丛麻醉,仰卧体位,患肩适当垫高,切口自锁骨外1/3处弧形走至肩峰后方,重点暴露锁骨远端、肩锁关节及肩峰后侧锁骨钩插入处,锁骨远端骨折者清理骨折端,清除血块及嵌入的软组织,应用持骨钳或奎克钳使解剖复位,选用合适的锁骨钩钢板固定(钢板自骨折线向内侧应至少有3个螺孔),但要注意避免医源性损伤锥韧带和斜方韧带止点[4]。肩锁关节脱位者清理关节盘及碎屑,可先试行复位并选好合适的锁骨钩钢板,暂不予固定。仔细分离,寻出锥韧带和斜方韧带断裂的锁骨端及喙突端,用双10丝线褥式缝合暂不收紧打结,在复位并用合适的锁骨钩钢板固定后将修复喙锁韧带的缝线收紧打结。同时修复肩锁韧带及关节囊。冲洗切口后放置橡皮引流条,缝合切口。

术后常规应用抗生素预防感染。术后前3天应注意观察伤口,勤换药,换药时要适当挤压,以防积血潴留。术后患肢三角巾悬吊固定,2～3天即要求患者行肩关节钟摆样训练,并适当外展训练(小于90°).术后达3周则要求患者行肩关节完全功能锻炼,包括旋转、外展、内收及上抬,但避免患肩负重。

2 结 果

62例随访12～36个月,平均15个月。采用constan t-Murley法评定肩关节功能,优54例,良5例,差3例,优良率95.16%。其中9例出现并发症,切口积液感染1例,锁骨钩脱出2例,肩关节疼痛3例,肩关节外展上抬受限1例。内固定去除后肩锁关节疼痛伴Ⅰ°脱位2例。无骨不连、应力性骨折和锁骨钩钢板断裂。

3 讨 论

切口积液感染形成的原因:受伤区软组织挫伤严重;缝合时不严密,留有间隙无效腔致积液潴留;引流不充分,术后前3天未及时换药,或换药时未适当挤压伤口,使伤口内积血留存致感染;术中操作粗糙,未彻底清除失活组织及脂肪碎屑;未充分冲洗伤口;其他原因:1例切口积液感染患者即因术后第3天饮白酒200 mL致伤口渗血红肿。

锁骨钩滑脱原因:所选锁骨钩钩端偏短,因个体差异钩板间角度偏差未调整塑形[5];肩峰后侧锁骨钩插入处未适当显露,钩端盲目套入肩峰后侧,未能确认钩端置入肩峰后下方的骨卷内,导致术后摄片复查时发现脱出。因此在置入锁骨钩钢板时,可先用小弯血管钳试行套入确认;钩端确认套入骨孔后,还应将钢板尽量靠远侧,只要不影响肩锁关节,这样钩端套入部较深,日后肩关节活动时不易滑出。

关于喙锁韧带修补的问题:一些学者认为行锁骨钩钢板内固定不需常规修复喙锁韧带[6],认为其可获得瘢痕愈合,对日后影响甚微。作者认为上述观点有待商榷,毕竟瘢痕愈合的抗拉力性能差,内固定去除后有可能脱位再复发[7-8]。尤其活动强度较大的青壮年患者更易发生。本组早期2例肩锁关节全脱位的患者,均为青壮年,手术时未常规修复喙锁韧带,术后1年去除内固定,术后2年左右因肩锁关节轻度疼痛再入院复诊,X片发现有肩锁关节Ⅰ°脱位。而以后常规修复喙锁韧带的病例未发生类似并发症。肩锁关节的稳定性与肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带的维持密不可分[9-10]。其中喙锁韧带的强大力量尤其重要。因此重建喙锁韧带恢复其生理功能的重要性不言而喻。

术后肩关节功能锻炼的重要性:由于锁骨钩钢板提供了坚强的内固定,有利于肩关节的早期活动。作者要求患者术后第2～3天即开始肩关节钟摆样训练(外展小于90°),术后达3周即开始肩关节完全功能锻炼。

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