支架辅助治疗在颅内宽颈动脉瘤治疗中的价值

任少华，丁新民，甄志刚

（山西省人民医院神经外科，山西太原030012）

颅内动脉瘤是神经外科常见疾病，神经介入和手术治疗使得大部分颅内动脉瘤得到有效的治疗，但是颅内复杂动脉瘤如宽颈、梭形及夹层动脉瘤的治疗仍是神经外科医师最富挑战性的课题之一，无论手术还是介入，疗效都不太理想。近年来，随着介入神经放射学的迅速发展，柔软安全的颅内专用支架可能通过迂曲的颅底血管，从而使瘤颈重塑成为可能，改变了单纯采用弹簧圈治疗复杂动脉瘤的致密栓塞率低、疗效差的局面，显示出治疗颅内复杂动脉瘤的优势。支架辅助或者单纯支架植入已经成为治疗颅内复杂动脉瘤的一种重要手段［1］。2005年我院开始应用支架系统辅助治疗动脉瘤，2005年1月-2012年8月对78例宽颈动脉瘤患者行颅内支架联合弹簧圈血管内介入栓塞治疗，临床效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

78例病例均为2005年1月-2012年8月在我院成功栓塞的颅内动脉瘤患者，其中男35例，女43例；年龄 33岁～75 岁，平均（50±18）岁，急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病，病史3 h～2 d；术前病情按Hunt＆Hess分级：Ⅰ级 12例，II级 42例，Ⅲ级 34例；后交通动脉瘤62个，颈内动脉床突段和眼动脉动脉瘤12个，基底动脉梭型动脉瘤4个。病例选择标准：宽颈动脉瘤［>4 mm和（或）体颈比<2］和梭形动脉瘤。

1.2 支架辅助动脉瘤介入治疗

采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，将造影导管分别选择插至双侧颈总动脉和椎动脉内行全脑血管3D-DSA检查。选择2个最佳工作位，即用于释放支架的载瘤动脉显示最清楚的位置（载瘤动脉轴线位）和用于填塞弹簧圈的动脉瘤瘤颈显示最清楚的位置（瘤颈的切线位），测量动脉瘤的大小和载瘤动脉远近端的血管直径。在路径图的指导下，将支架导管通过动脉瘤到达动脉瘤远端，然后将Echlon10微导管置入动脉瘤腔内，然后送出弹簧圈，观察形状，不释放，造影后观察，然后将支架顺着支架导管放置在动脉瘤远端和近端，然后释放支架（ENTERPRISE，4/22 mm），随后解脱动脉瘤内弹簧圈。术前2 d～3 d口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/d；阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d；术后并继续服用硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片进行抗血小板聚集治疗，1个月后改为阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d。

2 结 果

支架植入后显示动脉瘤腔内造影剂滞留。完全栓塞62例，近全栓塞9例，部位栓塞5例；动脉瘤破裂2例，均死亡。38例病例术后3～6个月血管造影随访，32例致密栓塞的动脉瘤均未显影；6例瘤颈残留者，无再次蛛网膜下腔出血及血栓栓塞症状。

3 讨 论

随着神经介入技术的发展，柔软的颅内专用支架已经成为治疗颅内动脉瘤重要的手段，目前临床上常用的颅内支架有 3种，ENTERPRISE，LIO和NEUROFORM。3种支架各有优缺点，我们对ENTERPRI比较熟悉，所以选用了ENTERPRISE，它采用闭环设计，输送简单、定位比较明确、释放安全而且操作简便，技术成功率高；操作简便，支架释放后两端的喇叭口使得支架不容易移位；虽然支架两端有金属标记，但在X线下显影并不太清楚，需要仔细辨认，是其主要缺点。说明中说支架出输送导管不超过70%时可回收，但我们使用过程中并没有这样尝试，对于栓塞动脉瘤，这样的操作有一定的危险。通常支架植入术选择支架直径略宽于颈动脉正常管径，支架长度以覆盖狭窄段血管，两端各越过病变边缘0.5 cm为标准。支架置入数月后，血管内皮细胞覆盖支架，使得支架“内皮化”，从而增加瘤颈封闭的可能性［1-3］。在上述病例中我们应用平板DSA三维后处理中虚拟支架植入技术，通过虚拟软件，我们可以在术前在计算机上对患者进行个体化模拟，有待进行支架植入的病变血管部位形象地展示支架置入的情况，如支架放置的位置、大小、长短，动脉瘤瘤颈覆盖情况以及支架初始释放点的选择，为选择支架放置最适宜的病变提供精确的技术数据［4］。78例术后造影显示植入的75个支架位置良好，说明通过虚拟支架程序测量所得的支架长度和释放点是精确可靠的，但应用过程中我们也发现3D模拟计算经常忽略了重要的穿支血管。本文病例中38例患者术后3个月行血管造影随访，其中32例致密栓塞的动脉瘤均未显影，仅6例瘤颈部分残留，充分说明在动脉瘤治疗过程中使用支架技术是安全和有效的。按术前3D工作站预示的工作位，支架植入后改变了动脉瘤内的血流动力学，加上弹簧圈可以促进动脉瘤内血栓形成，最终引起动脉瘤内的组织机化，从而闭塞动脉瘤［5］。

［1］Peluso J P，Van Rooij W J，Sluzewski M，et al.A new self-expandable nitinol stent for the treatment of wide-neck aneurysms：initial clinical experience［J］.AJNR，2008，29（123）：1405-1408.

［2］Canton G，Levy D I，Lasheras J C.Hemodynamic changes due to stent placement in bifurating intracranial aneurysms［J］.J Neurosurg，2005，103（12）：146-155.

［3］Mocco J，Snyder K V，Albuquerque F C，et al.Treatment of intracranial aneurysms the Enterprise stent：a multicenter registry［J］.J Neurosurg，2009，110（116）：35-39.

［4］Kawashima M，Kitahara T，Soma K，et al.Clinical value of three-dimensional digital subtraction angiography in the endovascular treatment of intracranial aneurysms［J］.Neurology India，2005，53（5）：287-289.

［5］何玉圣，吕维富，鲁东，等.平板3D-DSA在颅内动脉瘤诊断和介入治疗中的 价值［J］.中国介入影像与治疗学，2008，5（2）：102-105.