中西医结合保守治疗异位妊娠18例临床观察

宫美丽，杨建华，狄 芳

（山西中医学院附属医院，山西太原030024）

孕卵于宫腔以外的部位着床统称为异位妊娠，又称宫外孕，是妇科常见病，其发病率有逐年上升的趋势。就孕卵着床部位的不同，可分为宫颈妊娠、残角子宫妊娠、输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。输卵管妊娠最为常见，约占宫外孕发生率的90%左右［1］。输卵管妊娠是指受精卵在输卵管腔内种植并发育，输卵管妊娠中孕卵可着床于输卵管的任何部位，如伞端、壶腹部、峡部、间质部等，其中以壶腹部妊娠多见。其治疗方法包括手术治疗和保守治疗，近年来保守治疗几乎成为异位妊娠患者的首选治疗方式，故保守治疗的条件值得我们探讨。本文对18例输卵管妊娠包块直径＞4 cm的患者保守治疗结果分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

18例病例均为我院2010年4月-2012年4月收治的输卵管妊娠包块直径＞4 cm、无活动性出血患者。年龄最小18岁，最大41岁，平均28.5岁；停经天数最少42 d，最多59 d，平均48 d；血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）最高值3208 U/L，最低值868 U/L，平均1932 U/L；B超检查附件区包块：附件区不均质回声灶，最大约6.4 cm×4.4 cm，最小约5.6 cm×3.4 cm，平均5.9 cm×3.8 cm；B超检查盆腔积液：Douglas窝液性暗区反射深度最大约3.4 cm，最小约1.4 cm，平均2.2 cm；后穹窿穿刺不凝血最少3 mL，最多5 mL，平均4 mL；4例为未婚有性生活女性，14例为已婚女性；6例有流产史、未生育，5例足月顺产1胎，2例足月顺产2胎，1例足月顺产3胎以上，4例有妊娠足月剖宫产手术史。

1.2 保守治疗条件

确认患者为输卵管妊娠；无活动性出血，生命体征平稳；无药物过敏史，无米非司酮禁忌证（肾上腺皮质疾患、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血栓栓塞病史和血液疾病、与甾体有关的肿瘤）；积极要求保守治疗。

1.3 诊断标准

临床症状：①停经：一般都有6 w～8 w的停经史，个别病例有早孕反应。②腹痛：输卵管妊娠流产或破裂前常为一侧下腹部隐痛或酸胀感，破裂时突感一侧下腹部撕裂样疼痛。③阴道流血：输卵管妊娠时常有不规则阴道流血，色暗红，或深褐色，少于月经量，个别患者流血量较多，似月经量。有阴道流血时一般胚胎已死亡。④晕厥与休克：大量内出血及剧烈疼痛时可导致患者晕厥与休克。体征：①一般情况：腹腔内出血多时，可有贫血貌，面色苍白，脉搏细数，血压下降。②腹部检查：下腹部压痛反跳痛明显，患侧尤为明显，内出血多时可有移动性浊音。③盆腔检查：有时宫颈着色，呈紫蓝色。子宫体略增大，略变软，阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈可有举痛或摇摆痛。HCG检测：尿HCG呈阳性或弱阳性，血β-HCG值大于正常。输卵管妊娠时体内HCG水平较宫内妊娠时低，一般用灵敏度较高的放射免疫法测定血β-HCG值，当血β-HCG值大于18 KU/L，阴道B超在宫内未见妊娠囊时，应高度怀疑异位妊娠。盆腔超声检查：子宫稍增大，宫腔内无真胚囊（为偏心环状液性暗区，周围由绒毛回声产生亮的光环），有阴道流血时，宫腔可稍有扩张，少量积血为液性暗区，周边的蜕膜回声稍高似胚囊，称假胚囊，它不是偏心的，二者需仔细辨认［2］。宫旁包块：宫外包块一般是妊娠囊、血肿及周围粘连的肠襻所组成。①输卵管妊娠破裂前，在宫旁可见到圆形或椭圆形妊娠囊暗区，少数病例甚至可看到囊内胎芽及原始胎心搏动，为诊断异位妊娠的确凿证据。②发生输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂时，血液从输卵管伞端流出，或从破口流出，在子宫直肠陷凹内可见到少量游离液体，呈无回声或低回声暗区。由于出血，在宫旁可见不规则的边界不太清楚的中低回声区，内部回声分布紊乱，妊娠囊包在血肿中，极少数病例可见到妊娠囊回声，甚至可见到胎芽及原始胎心搏动。如破裂时间长，破口反复出血，形成增大的宫旁包块，内部回声紊乱、强弱不均.出血量越多，包快越大。阴道后穹窿穿刺：经阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在，常可确诊异位妊娠。

2 治疗方法

所有病例均签署中西医结合保守治疗输卵管妊娠知情同意书。绝对卧床休息，保持大便通畅。给予米非司酮片50 mg，2次/d，口服，凉开水送药，服药前后2 h禁食水，连用3 d，复查血β-HCG，上升或者下降不明显，继续服用，若下降明显，停用。同时给予活血化瘀、消癥杀胚中药，药物组成：丹参12 g，赤芍9 g，桃仁 9 g，三棱 9 g，莪术 9 g，全蝎 3 g，吴蚣 2 条，天花粉30 g。便秘者加全瓜蒌15 g，火麻仁10 g。每日1剂，水煎，早晚分服，直到血β-HCG降至正常后停用。口服药物过程中生命体征平稳，腹痛无加剧，继续口服药物治疗；腹痛加剧，急行B超检查，若有内出血，急行手术治疗；口服米非司酮后不良反应严重，或者对药物过敏者，手术治疗；阴道流血多于月经量，行清宫术，清除宫腔内容物。口服药物过程中密切观察患者生命体征、腹痛、阴道出血及有无腹腔内出血情况，并注意口服药物后的不良反应情况（部分妇女服药后，有不同程度的恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，个别患者可出现皮疹）。密切监测血β-HCG值上升及下降情况，动态观察胚胎组织坏死情况，开始3 d复查1次血β-HCG值，以后根据情况改为4 d～7 d复查1次，一般下降程度大于15%，7 d复查一次，下降程度小于10%，4 d复查一次。其余情况择情而定，直到血β-HCG降为正常。B超检查包块变化情况及有无腹腔内出血，一般开始3 d复查1次，以后根据情况可5 d～7 d复查1次，腹痛加剧，随时行B超检查。

3 结 果

3.1 疗效标准

治愈：临床症状消失，血β-HCG值下降至正常，B超检查，心管搏动消失，包块缩小或消失。失败：在治疗中出现输卵管妊娠破裂内出血而需要急诊手术者；血β-HCG值不下降，甚至升高者；包块不缩小或反而增大者。

3.2 疗效观察

18例中，15例血β-HCG值下降至正常，治愈率83.33%。另2例在治疗中，腹痛加剧，急行B超检查，发现有腹腔内出血，急行手术治疗。1例在治疗过程中血β-HCG值逐渐升高，包块逐渐增大，行手术治疗。15例中，血β-HCG值转阴最短9 d，最长25 d，平均16 d；9例包块消失，6例包块缩小。

4 讨 论

输卵管妊娠时，受精卵种植于输卵管黏膜内，开始生长发育，输卵管内膜发生与子宫内膜类似的蜕膜反应。由于输卵管管腔狭窄，管壁较薄且缺乏黏膜下组织，肌层薄而欠坚韧，蜕膜反应差，形成不完整，不足以提供给孕卵以充分的营养，孕卵发育较差，从而导致输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂。发生输卵管妊娠不完全流产时，囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排入腹腔，部分仍附着于输卵管管壁，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，反复出血，形成输卵管血肿、输卵管周围血肿、盆腔血肿，出血量多时流入腹腔，形成血腹症。发生输卵管妊娠破裂时，反复出血形成盆腔与腹腔内血肿。

异位妊娠的危险在于异位的胚胎或滋养细胞存活，继续生长发育，导致输卵管妊娠破裂。一旦发生输卵管妊娠破裂，即可导致大量腹腔内出血，失血性休克，如抢救不及时，可危及患者生命，并大大地加重患者的经济负担。药物治疗异位妊娠成功的关键是杀死异位存活胚胎和滋养细胞。受精第6天，受精卵滋养层形成，滋养细胞开始分泌HCG，HCG和黄体细胞膜受体结合，激活腺苷酸环化酶，产生生化反应，延长黄体受命，使黄体增大，孕酮分泌增加。孕激素与输卵管内膜受体结合，使输卵管内膜发生蜕膜反应，孕卵于此种植并生长发育。

米非司酮属抗孕激素制剂，对孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，与蜕膜组织的孕激素受体结合，阻断孕酮的作用，使蜕膜萎缩、坏死，绒毛变性，导致体内血β-HCG水平下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死［3］。孕卵一旦停止发育，就解除了输卵管妊娠破裂的危险。

异位妊娠在中医学中属“妊娠腹痛”、“癥瘕”等范畴，为少腹血瘀实证。发病机理与宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，或先天肾气不足，后天脾气受损等有关。由于肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫腔，或由于瘀阻，运送孕卵受阻，使孕卵不能进入子宫腔，而在输卵管中发育。继而胞脉破损，阴血外溢而成少腹血瘀之实证。治宜活血化瘀、消癥杀胚。方中选用丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消癥散结，蜈蚣、全蝎、天花粉破血通络、消癥杀胚。如此辨证论治，以达到胚胎死亡，包块吸收的目的。

研究发现，输卵管妊娠药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4 cm；④血β-HCG<2000 U/L；⑤无明显内出血［4］。现在我们应该适当放宽药物治疗输卵管妊娠的指征，确诊输卵管妊娠，无活动性出血，无米非司酮禁忌证，即使附件区包块直径>4 cm，血β-HCG>2000 U/L，只要患者积极要求保守治疗，就可以先行保守治疗，必要时再行手术治疗。用药后监护是保守治疗输卵管妊娠的重要环节，一旦发现包块明显增大或逐渐增大；或血β-HCG持续不下降，甚至明显升高，或有腹腔内大量出血情况，立即手术治疗。

近几年来，异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，随着现代医学的发展，输卵管妊娠早发现、早诊断、早治疗已成趋势，保守治疗的临床价值愈来愈大。药物保守治疗输卵管妊娠可以免除手术给患者带来的身体创伤及心理恐惧，又能给患者节省手术费用，最大的优点是能最大限度地保留生育能力。故保守治疗异位妊娠越来越成为异位妊娠患者的首选治疗方式，也成为妇科大夫们热衷于探讨的问题。

［1］牛建昭.现代中西医妇科学［M］.北京：中国科学技术出版社，1996：533.

［2］王纯正，徐智章.超声诊断学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2003：433.

［3］李增盈.手术及药物治疗异位妊娠56例临床分析［J］.山西中医学院学报，2010，11（3）：40-41.

［4］乐杰.妇产科学［M］.6版，北京：人民卫生出版社，2005：115.