急性肠系膜上动脉缺血认识进展

庄艳 郑松柏

急性肠系膜上动脉缺血(acute superiormesenteric artery is chemia，ASMAI)是一种少见的急腹症，其年发病率为6/10 万[1]，是由于肠系膜上动脉(superiormesenteric artery，SMA)供血障碍导致缺血进而引起肠壁坏死的综合征。本病常见于中老年人，发病率随年龄增大而升高，男性多见于女性[2]。该病起病突然，病情发展迅速，症状与体征常不相符，临床医生对其缺乏足够的认识，因此容易误诊、漏诊，病死率高达 60% ～100%[3]。近年来，由于 CT、DSA 设备的更新换代和普及应用以及治疗技术水平的提高，为其早期诊断和降低病死率带来了希望。本文结合最新文献，对ASMAI病因、临床特征、诊断及治疗等进行综述。

1 病因与发病机制

ASMAI可分为急性肠系膜上动脉栓塞(acute superior mesenteric artery embolus，ASMAE)、急性肠系膜上动脉血栓形成(acute superior mesenteric artery thrombosis，ASMAT)和非阻塞性肠系膜上动脉缺血(nonocclusive superior mesenteric artery ischemia，NOSMAI)，大约分别占50% ～60%、25% ～30%和15% ～20%。

ASMAE:SMA从腹主动脉前壁较早发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，最常驻留在SMA的第一分支结肠中动脉，进而导致供血肠管缺血坏死，是发生ASMAI最常见的原因，主要伴随疾病有心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等。

ASMAT:有213例尸检报告称肠系膜血栓的形成常伴有动脉粥样硬化，播散性肿瘤，既往有脑梗死、心肌梗死史等[4]。有报道73%患者发生 ASMAT前有慢性肠系膜缺血的病史。血栓形成常位于SMA根部，导致肠管梗死的范围远大于血管栓塞[5]。

NOSMAI:这类患者不是由于血管的阻塞导致的缺血，而是由于失血、药物、神经等因素导致SMA持续性痉挛引起的肠系膜缺血。常见于充血性心力衰竭、心肌梗死、脓毒血症、大动脉灌流不足、严重肝肾疾病或近期心脏或腹部大手术[6]，也可因腹腔动脉瘤破裂引起腹内高压形成腹腔间隔室综合征诱发[7]。

2 临床特征

ASMAI的症状、体征与很多急腹症的表现相似，缺乏特异性，几乎都以剧烈腹痛为首发症状，部分可放射至腰背部，可伴有恶心、呕吐，但发病早期无明显腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛，肠鸣音活跃或亢进等，与严重的症状不符，是ASMAI诊断的重要线索。随着SMA持续缺血无法缓解，逐渐表现出麻痹性肠梗阻的表现如腹胀、停止排便排气。随着肠缺血进一步加重，可出现肠坏死，多有腹膜刺激征，随后可因脱水和大量液体丢失于第三间隙而出现脸色苍白、脉搏细速、血压降低等中毒性休克的临床表现。早年Bergan等[8]提出的无明显体征的剧烈腹痛、器质性心脏病并发心房颤动、胃肠排空异常症状 (恶心、呕吐、肠鸣亢进和腹泻)“三联征”仍有重要临床意义。

3 辅助检查

3.1 实验室检查 ASMAI最常见的实验室检查异常是血液浓缩、外周白细胞及分类升高、高阴离子间隙、酸中毒等，也可见到血乳酸、血淀粉酶、乳酸脱氢酶升高，但都缺乏特异性，在病变早期灵敏度也不高。有学者试图从基因编码方向寻找ASMAI的生物标记，但目前未发现合适临床应用的生物标记[9]。有研究认为血清白介素-1β(IL-1β)、IL-6可作为早期诊断肠缺血性疾病指标，但目前临床没有开展[10]。最近有报道当血清 D-二聚体 ＞0.73mg/L时，应高度怀疑为ASMAE，可考虑用于急腹症中临床排除SMA 栓塞诊断[11]。

3.2 影像学检查 主要有以下几项:(1)腹部X线平片:一般无特异性表现，但是可以排除肠梗阻、胃肠穿孔等常见急腹症。(2)彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI):ASMAI首选无创检查，可以鉴别SMA主干有无狭窄，SMA收缩期峰值流速＞275 cm/s或无血流信号，表示存在＞70%的狭窄，其敏感性或特异性均为80%[12]。但实际检出率不高，与腹腔积气、人员操作水平相关。此外多普勒超声检查对于SMA的分支及 NOSMAI诊断价值有限。但由于CDFI应用方便、经济无创、无辐射，可作为筛查SMA病变的主要手段。(3)CT检查:术前诊断的有效手段。直接征象有SMA主干或分支充盈缺损。间接征象有早期肠壁强化程度减轻或不强化，肠壁水肿变厚、肠腔扩张，晚期肠壁会变薄、肠壁积气，出现腹腔积液，SMA增粗等。随着多层螺旋CT的更新换代及普及应用，通过 CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)技术及多种后处理重建，可获得直观、清晰的高质量图像，有助于评价缺血程度[13]。CT的三维重建(3DCTA)，可显著减少成像过程的伪影，提高诊断的敏感性和特异性，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化，对肠系膜动脉病变的早期诊断发挥重要作用。据报道CTA的诊断灵敏度和特异度分别为93%和94%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和94%[14]。(4)磁共振(magnetic resonance，MR)检查:是目前新颖的诊断方法。ASMAI表现为T2加权像较正常肠壁显著增强。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)对SMA主干及一至三级分支的显示有较好满意度[15]，且无放射性，可用于有氮质血症的患者，但与CTA相比空间分辨力不够高，有一定假阳性，对狭窄程度的判断有高估现象[16]，时间长。(5)数字减影血管造影(digital sub-straction angiography，DSA):选择性 SMA造影是诊断ASMAI的金标准，可以对ASMAI原因进行鉴别，对 SMA栓塞的敏感性为100%[17]，可清晰显示栓子位置，有无侧支循环存在，血管痉挛，是唯一在肠坏死前对NOSMAI进行诊断的方法，同时可以进行血管内治疗，但要求有一定的技术和设备。由于近年腔内技术的发展，选择性SMA造影将会越来越广泛应用。

4 诊断与鉴别诊断

ASMAI早期与其他急腹症表现相似，极易误诊，贻误病情，有荟萃分析报道误诊率为 58.1%[18]，主要被误诊为急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胃肠炎等。因此，对存在本病的发病基础(心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等)的中老年人，突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐，严重症状与轻微的体征不符，临床上应怀疑本病可能，迅速进行常规检查排除常被误诊的急腹症后，然后针对性地行CTA、DSA等检查确诊;病情进展迅速者，也可直接进行剖腹探查明确诊断。国内报道的病例主要依赖手术确诊，其次为选择性SMA造影和CTA，但随着CT、DSA设备和技术的不断普及和提高，通过手术确诊ASMAI的比例会逐渐下降。

5 治疗

SMA中供应每一肠绒毛中心的小动脉和小静脉呈一发夹襻式的结构，使得动脉血在流向绒毛顶端时氧不断地扩散到静脉血中，使到达绒毛顶端的血氧含量较低，到达绒毛顶端的氧供少，所以肠黏膜对缺血缺氧非常敏感[19]，此外SMA缺乏侧支循环，有研究报道肠耐受完全缺血时间为12 h[20]，故早期诊断，及时治疗重建血运是降低死亡率的关键。

5.1 介入治疗 常在选择性SMA造影的同时对病变处给予处理，如球囊扩张、支架植入、置管溶栓、罂粟碱局部灌注等，是对还未发生肠壁坏死的首要治疗手段，可有效避免肠坏死的发生。持续经SMA灌注罂粟碱是治疗NOSMI的一种有效方法[21]。有回顾分析报道介入支架植入的技术成功率为83.3%，其近、中期临床有效率分别为 100%和88.9%[22]，明显高于同期的药物溶栓保守治疗的30.4%和14.3%。此外，支架治疗组患者术后肠缺血恢复快于药物治疗组，支架治疗组临床症状复发率及病死率均明显低于药物治疗组。此外，有学者报道腔内血管治疗较传统手术治疗能够明显降低急性肾功能衰竭、肺部并发症的发生率和死亡率[23-24]，显示出良好的临床疗效，同时有微创的特点，更易被病人接受，成为可替代外科手术的安全、有效的方法。

5.2 手术治疗 一旦怀疑有肠坏死的患者要立即进行手术治疗，同时可以明确诊断。术式主要包括SMA切开用Fogarty球囊导管取栓术、坏死肠管切除术和SMA旁路手术，尽早去除栓子，重建血运，可以减少肠管切除范围，避免短肠综合征，降低复发率。若手术取栓后血供不尽理想时，可行SMA旁路手术，防止肠供血不足或血管腔内压力过低再次发生血栓形成。在手术过程中注意对肠管生机和坏死肠管范围的判断，有报道可通过荧光素检查方法来判断肠管活性，但目前这种方法并没有被广泛应用[25]。若术中发现已有肠坏死时，必须进行肠切除术，对于不能肯定肠管活力者，应于术后24～48 h内再次剖腹探查[26]，但手术治疗的并发症发生率高，30 d病死率和1年病死率较腔内血管治疗均显著增加，风险较大[23-24]。术后积极治疗预防MODS可提高救治成功率。

5.3 保守治疗 对于早期确诊的患者，由于肠缺血尚处于早期，尚未发展至肠坏死阶段，一般情况良好，可考虑行保守治疗。保守治疗的内容可以包括静脉溶栓治疗、输注血管扩张药物、抗凝治疗及改善全身循环动力状况等。l h内腹痛缓解是治疗成功的重要指标[27]，一旦病情进展或出现肠坏死征象应及时行手术或介入治疗。但其治疗疗程较长，对缺血纠正缓慢。

5.4 全身治疗 是平稳度过围手术期的有效保证。尽可能改善患者的心血管状况，积极治疗原发病，通过监测尿量、中心静脉压来观察补液程度，纠正酸碱失衡，维持水电解质平衡，防治急性肾功能衰竭，加强肠外营养，合理应用抗凝药物和扩张血管药物，同时予广谱抗生素防治感染。

总之，ASMAI发病突然、进展迅猛，病死率极高。目前除了早期诊断及时治疗外无其他有效改善预后的方法，故临床医生应对本病有较高的警惕，对有“Bergan三联征”的患者要尽早通过CDFI、CTA、MRA、DSA 正确诊断，争取在肠坏死之前及时治疗，这是降低病死率的关键。

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