老年社区获得性肺炎抗菌治疗进展

胡家安

社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)是老年常见的感染性疾病，严重影响老年人的健康。在老年人感染性疾病中，CAP是主要致死原因之一。随着社会经济的发展，医疗保障制度的逐步完善，我国许多地区已经进入老龄化或正在进入老龄化时代。老年人常有多种慢性健康问题，CAP可伴有一个或多个基础疾病，也较易并发其他疾病。因此合理诊治老年肺炎，不单是老年病和呼吸病专业医务人员，也是其他专业(几乎所有临床专业)医务人员所面临的问题。

20世纪90年代就有文献报道年龄与肺炎发生率的关系。芬兰一项46 979 例CAP 研究[1]发现，不同年龄组每1000人每年CAP发病例数分别为，＜5岁:36.0;5～14岁:16.2;15～59岁:6.0;60～74岁:15.4;≥75 岁:34.2。Jackson 等[2]报道＞85岁老年人中，每年约1/20罹患肺炎。近年德国资料显示[3]，81%的成人CAP住院患者年龄≥60岁，28.4%的患者为80～89岁。护理院居住老人肺炎发生率较其他老年人更高。老年肺炎死亡率高于总体肺炎死亡率[4]。可见，老年人是CAP的高发人群，死亡率较高。老年肺炎的诊治已成为临床关注的热点之一。

1 病原

抗生素是治疗感染性疾病的关键。选择适当的抗生素有赖于可靠的微生物学检查和病原的流行病学调查。刘又宁等[5]学者发现，我国CAP中，单一感染常见的病原体依次为肺炎支原体(13.4%)、肺炎链球菌(6.1%)、流感嗜血杆菌(5.4%)、肺炎衣原体(4.8%)、肺炎克雷白杆菌(3.8%)、金黄色葡萄球菌(2.8%)、嗜肺军团菌(2.8%)等，混合感染较多见的是肺炎支原体合并流感嗜血杆菌和肺炎支原体合并肺炎链球菌。＞50岁患者中，肺炎克雷白杆菌感染多于≤50岁者。＞70岁无基础疾病患者中，肺炎衣原体检出率18%，而有基础疾病患者中的检出率仅6.3%[5]。有 报 道 老 年 CAP 中11.5%为＞2种病原体的混合感染，以细菌合并非典型病原体为多[6]。西班牙一项多中心研究提示老年肺炎的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体等[7]。有些研究还发现老年肺炎中肺炎支原体感染少于较年轻的成年人，而护理院相关CAP中，革兰阴性杆菌检出率较高[7-8]。吸入性感染是老年肺炎的常见原因，过去一直认为厌氧菌是主要病原菌，而较后研究发现院外患者吸入性肺炎以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染为主，院内或护理机构患者以肠道革兰阴性杆菌感染为多[9]。Kaplan等[10]报道住院老年CAP的常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌及铜绿假单胞菌。另外，病毒也是老年CAP的常见病原。

关于老年CAP的病原，虽然不同地区、不同作者的报道有所相异，但总体上看，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等仍是主要病原。我国CAP中肺炎链球菌检出率较低，可能与标本采集、运送方法和实验条件有一定关系。对于重症、住院CAP以及护理机构相关肺炎患者，还需考虑肠道革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染。

2 病情评估

病情评估对于医生选择治疗方案、治疗地点和判断预后非常重要。轻症患者可以门诊治疗，病情重或有危险因素者需住院治疗。Fine评分和CURB-65是常用的评价标准。两种评分系统的主要依据是患者年龄、居住地(居家或护理院)、基础疾病(肿瘤，肝、肾、肺、心疾病，脑血管病，免疫功能等等)、神志、呼吸频率、血压、体温、脉搏和辅助检查等。年龄≥65岁、神志改变、呼吸≥30次/min、脓毒性休克、动脉血氧分压(PaO2)/血氧饱和度(SiO2)＜250、多叶浸润、尿素氮＞20mg/dl、白细胞减少、血小板减少、低体温等均提示可能预后不佳，需住院或收治 ICU[11-12]。

3 抗生素的选择

如何选择适当的抗生素是治疗CAP的首要问题。根据可靠的微生物检测和药敏试验结果选择抗生素是一个原则。但临床实践中，在如何及时、准确地采集合格的标本，实验室的质量保证等方面，各单位还参差不齐。实际上，对于CAP的病原诊断，目前尚缺乏快速、准确的检测方法。因此许多时候，CAP的初始治疗必然是经验性的。基于循证证据制定的各种CAP指南和本地区致病微生物的流行特点是经验性抗生素选择的主要依据。针对老年CAP，临床医生选择抗生素时，要考虑最可能的致病原、细菌耐药、抗生素药代/药动学、患者的基础疾病、药物的依从性和安全性，以及成本/药效等因素。

对于未知病原的CAP，可能致病原的判断和经验性抗生素的选择有赖于病情评估。Fine和CURB-65是常用的评分标准。根据Fine和CURB-65评分，可门诊治疗的患者的常见病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。需住院(不需ICU)患者的常见病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、军团菌、呼吸道病毒，还需考虑吸入性肺炎。需住ICU患者的常见病原为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌。从患者基础情况方面判断，老年伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)或长期吸烟，需考虑流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体等，吸入性感染需考虑革兰阴性杆菌、口腔厌氧菌，酗酒者需考虑肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌等。其他如免疫功能、环境暴露、旅行史等也应详察[11-12]。

临床医生应在病情评估的基础上，参考指南选择抗生素。IDSA/ATS的成人CAP指南的经验性治疗建议:以往健康、3月内无抗生素使用史的门诊患者，选择大环内酯类或多西环素;伴慢性心、肺、肝或肾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制或使用免疫抑制剂，3月内有抗生素使用史的患者，选择呼吸喹诺酮或β-内酰胺类联合大环内酯类。住院(未达ICU指征)患者选择呼吸喹诺酮类或 β-内酰胺类联合大环内酯类;ICU住院患者，选择一种β-内酰胺类(头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林/舒巴坦)联合阿奇霉素或呼吸喹诺酮，如青霉素过敏，可选择呼吸喹诺酮和氨曲南。疑铜绿假单胞菌感染者，可选择兼顾肺炎链球菌和假单胞菌的β-内酰胺类(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)联合环丙沙星或左氧氟沙星，或联合氨基糖苷类和阿奇霉素，或联合氨基糖苷类和抗肺炎球菌喹诺酮。疑社区耐甲氧西林金葡菌(CA-MRSA)感染者，加用万古霉素或利奈唑胺[12]。一旦获得可靠病原检测结果，则应根据菌种和药敏结果作相应调整。虽然指南并未禁用氨基糖苷类药物于老年CAP，但笔者认为，老年人使用肾毒性抗生素需格外谨慎，除非绝对必要，不要贸然选择氨基糖苷类。

选择抗生素时还需考虑细菌耐药问题。不同地区细菌耐药情况有所不同，医生在经验性治疗时，一方面要依据指南推荐，同时也要根据本地区细菌流行和耐药现状，合理选择抗生素。肺炎链球菌是CAP的主要致病菌，而青霉素曾经是治疗肺炎链球菌感染攻无不克的利器。但近20多年来，耐青霉素肺炎链球菌(DRSP)在全球呈现上升趋势。美国总的青霉素耐药率已＞30%，而我国对青霉素不敏感的肺炎链球菌已＞40%。另外，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率也明显高于欧美国家。DRSP可对青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗生素耐药。老年(＞65岁)、3月内用过 β-内酰胺类抗生素、酗酒、有并存疾病(慢性心、肺、肾病，糖尿病，恶性肿瘤等)、免疫抑制等是耐β-内酰胺类肺炎链球菌感染的危险因素。近期或反复使用β-内酰胺类、大环内酯类或氟喹诺酮类，可增加相应耐药菌感染的风险。目前我国肺炎链球菌对新喹诺酮类药物的耐药率仍较低。另外，由于新大环内酯类抗生素(克拉霉素、阿奇霉素等)具有组织浓度大于血液浓度的特点，因此即使体外试验耐药，实际使用仍可能有效[12-13]。

4 抗生素治疗的时间及方法

抗生素治疗的起始时间与重症肺炎预后相关。老年重症感染常伴有血液动力学不稳定，错失时机，可能增加CAP的死亡率。一些研究提示，在急诊室或住院最初4～8 h开始抗生素治疗与较低的CAP死亡率有关[14-15]。延迟起始抗生素治疗时间，可能增加重症肺炎的死亡率。因此，对疑诊CAP患者，宜及早予抗生素治疗。与以往指南相比，2007版IDSA/ATS的CAP指南未推荐首剂抗生素的特殊时间窗，但仍认为宜在拟诊CAP后6～8 h内给药。门诊患者可予口服抗生素治疗，病情较重(需住院或ICU)的患者，起始应接受静脉抗生素治疗，且应在急诊室或入院当天即开始。治疗后血液动力稳定，临床症状改善，且吞咽和胃肠功能正常者，可改用口服抗生素。口服抗生素一般选用与静脉注射相同或同类的药物。笔者曾比较左氧氟沙星全程静脉注射和静脉/口服序贯治疗老年社区获得性下呼吸道感染的疗效，2组结果相似[16]。抗生素的剂量应根据肝、肾功能适当调整，老年人由于肌肉减少，血肌酐值往往不能真实反映肾功能状况，需按内生肌酐清除率决定抗生素剂量。临床已稳定，也无其他需住院处理的活动性病情，有安全居处和适当照顾的老年CAP患者，可予出院，不必在口服抗生素期间继续住院。临床稳定的指标包括:(1)体温≤37.8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸频率≤24次/min;(4)收缩压≥90 mmHg;(5)呼吸室内空气时，SaO2≥90%或 PaO2≥60 mmHg;(6)可以口服;(7)神志正常。病情稳定，体温正常48～72 h后，可停抗生素。抗生素疗程一般为7～10 d。无谓的延长抗生素疗程，不但不能增加疗效，反而可能增加抗生素的附加损害，增加抗生素的选择性压力和细菌耐药的风险，并且增加医疗成本。存在特殊情况时，如伴有菌血症的金葡菌肺炎，合并脑膜炎或心内膜炎的CAP，特殊病原如某些真菌感染，已及出现空洞或其他肺组织坏死表现的CAP等，需延长抗生素疗程[12]。

老年CAP的病原除常见的细菌和非典型病原体外，还可能为病毒、分枝杆菌、真菌等，临床诊疗时需加以鉴别。特别是经验性抗生素治疗后病情无反应时，尤须详察，以免延误。

5 其他处理

老年人脏器和免疫功能较青壮年低下，加之常伴有一种甚至多种慢性基础疾病，一旦下呼吸道感染，容易出现重症肺炎。所以在治疗老年CAP时，除抗生素外，还应注意病情变化，特别是神志、血气、血压、心率和重要脏器功能，加强支持治疗和处理基础疾病，预防和减少并发症。

6 预防

预防是处理老年CAP的重要环节。

吸入性感染是老年CAP的常见病因。对于长期卧床、脑血管病和吞咽障碍的老人，取半卧位可减少吸入风险。给重症患者胃管鼻饲并不能防止吸入性肺炎，空肠管喂养似乎也不优于胃管[17]。而改善口腔卫生可以减少老年肺炎的发生。

低蛋白血症也是老年肺炎的危险因素，加强营养、纠正低蛋白血症，能降低老年肺炎的风险。疫苗接种是预防老年CAP的有效方法，欧美国家推荐＞50岁人群注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。接种流感疫苗可降低因肺炎、卒中或心脏病而住院的风险，减少老年菌血症性肺炎及其总死亡率和病残率。多价肺炎球菌疫苗可预防侵入性肺炎球菌感染，保护期达5～6年，对老年人安全有效。联合使用流感疫苗和肺炎球菌疫苗，可减少老年人因流感、肺炎、侵入性肺炎球菌感染而住院的风险[11-12]。

7 小结

随着我国人口结构老龄化改变，老年疾病在临床医疗中的比重越来越大，老年CAP已经成为医务工作者的重要挑战之一。由于老年CAP患者常伴有多种基础疾病，病情复杂，出现重症感染的机会较多，需给予及时、合理的抗生素治疗和其他综合干预措施。经验性抗生素治疗成功的关键是紧紧依托诊治指南和本地区的循证依据。尽管老年人的病情具有年龄相关的特殊性，但美国和英国的相关指南都认为治疗老年CAP时，抗生素选择方案与其他成人CAP相同[11]。而我们的经验是，应根据具体情况(如肝、肾功能等)调整抗生素剂量，尽量不用氨基糖苷类抗生素。建议接种流感疫苗和多价肺炎球菌疫苗。

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