直肠癌腹腔镜根治术33例分析

金同明，张经中，刘平鑫，王德辉，侯振宇

腹腔镜直肠癌根治术具有创伤小、出血少、康复快等优点，宜作为直肠癌治疗的优选方法。目前腹腔镜直肠癌根治术已在国内外广泛开展。笔者所在医院2010-03～2011-03共为33例直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行腹腔镜直肠癌根治术患者33例。男19例，女14例；年龄42～76岁，平均57.6岁。肿瘤距肛门3～15 cm。Dukes分期A～C期，肿瘤直径3～6 cm。无远处转移，病理类型均为腺癌。术前常规检查及常规肠道准备，其中行腹腔镜下直肠癌前切除29例，腹腔镜低位直肠癌内括约肌切除保肛4例。

1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术，气管全麻插管，放置胃管、尿管。患者取臀高头低改良截石位，同时向右倾斜10～15°，脐上2～3 cm处切开，置入腹腔镜探查，进一步了解肿瘤位置及有无转移。分别于两侧髂窝上适当位置置入穿刺锥，脐下3 cm两侧腹直肌处分别置入穿刺锥，主刀站在患者右侧，助手将乙状结肠系膜牵向左上方，用超声刀剪开右侧系膜根部浆膜层，向上解剖，直到肠系膜下动脉根部，解剖清扫血管周围脂肪淋巴结组织，用大号钛夹或Hom-e-lock夹闭肠系膜下血管，由点划线由线到面，进一步游离，乙状结肠系膜，沿盆腔脏层和壁层之间的间隙分离，注意保护左输尿管、生殖血管、神经，向下沿直肠固有筋膜、骶前筋膜间隙分离，两侧解剖、切断直肠侧韧带。切开结肠外腹膜。游离乙状结肠，依据不同病理类型距肿瘤下端2～5 cm处用腔镜下切割缝合器切断闭合直肠，左下腹或下腹正中做辅助切口，塑料套保护切口，取物袋取出近端直肠、部分乙状结肠，在距肿瘤上方至少10 cm切断肠管，保证肠管入盆腔无张力，后在腹腔镜监视下完成结肠与远端直肠端端吻合，于盆腔吻合口附近置引流管1根。低位直肠保肛者可继续行会阴部手术：肛管括约肌下方放置拉钩，充分显露术野，沿括约肌间沟环形切开，显露并切开内括约肌，进入内括约肌间的间隙，与经腹操作平面会合，移除标本，拉下乙状结肠或降结肠完成肛管吻合。骶前常规放置双腔套管引流于肛门外侧皮肤戳孔，引出套管并固定，接负压引流或无菌引流袋，引流管于术后24～72 h拔出。

2 结 果

32例完成腹腔镜直肠癌根治术，1例肿瘤外侵膀胱中转开腹。术中无输尿管、膀胱损伤。术中出血15～100 ml，平均30 ml。 手术时间50～190 min。 术后肠道通气时间1～3 d，平均75 min。住院8～35 d，平均15 d。术中术后并发症：术中肠系膜血管出血2例，术后吻合口瘘1例，吻合口出血1例，切口感染1例，无切口疝、腹内疝、肠梗阻等发生。术中术后并发症处理：术中肠系膜出血，用小纱布压迫，吸引器吸出周围积血，重新上Hom-e-lock，止血成功；术后吻合口瘘1例的处理：保持双腔引流管冲洗引流通畅，不间断低负压吸引，术后25 d愈合；吻合口出血1例：经肛门再次缝合，凡士林纱布压迫止血；切口感染1例：充分引流、换药愈合。

3 讨 论

3.1 腹腔镜直肠癌根治术的手术指征及术前准备同常规开腹手术 近年腹腔镜微创手术的深入开展，腹腔镜直肠癌手术治疗的可行性、安全性等问题逐步得到证实[1]。腹腔镜能很好的显露盆腔狭小的空间，放大局部结构，操作视野和准确性甚至优于开腹手术，因此能缩短手术时间，而且腹腔镜手术对周围脏器干扰小、切口小、对机体应激能量代谢影响小，有利于患者早期康复，其远期疗效与传统手术无差别[2]。

3.2 肠道重建 腹腔镜直肠癌根治术的方案选择：直肠肿瘤下缘距肛门>5 cm以上者尽量用腹腔镜辅助下的Dixon术。腹腔镜下直线切割闭合器完成结直肠的切割，于左下腹Trocar位置沿皮纹做3～5 cm小切口，提出近端肠管，切除预定肠管，置入吻合器底座，荷包缝合后回纳腹腔，关闭腹壁切口，由肛门伸入吻合器完成吻合。直肠肿瘤距肛门3～5 cm者，可行腹腔镜分离乙状结肠、直肠，达直肠肛管交界处，会阴部手术：肛管括约肌下方放置拉钩，充分显露术野，沿括约肌间沟环形切开，显露并切开内括约肌，进入内外括约肌间的间隙，与经腹操作平面会合，移除标本，拉下乙状结肠或降结肠完成肛管吻合。

3.3 腹腔镜直肠癌根治术的注意点[3]①良好的术前准备是手术成功的保证：术前肠道准备要充分，肠道准备不充分可至肠管扩张，胀气，影响手术视野及操作，严重者因粪便残留导致术后吻合口瘘发生；本组1例术后吻合口瘘的出现，是因为患者术前有不完全性肠梗阻情况，术前肠道准备不充分，术中见肠道内有质硬粪残留，肠壁水肿增粗，直线切割器多次闭合，闭合处缺血等导致术后第2天出现排便及早期吻合口瘘，虽然经积极冲洗持续引流治愈，但仍对患者造成了很大的损失；术中肠系膜出血多因为大量钛夹活动，部分血管夹裂损伤致出血，因此良好的显露、分离肠系膜下动脉及应用Hom-e-lock显得非常重要；②术中穿刺锥的位置选择适当：肿瘤位置较低时，主操作孔要打的低一些，方便盆腔脏器的游离，术中助手配合同样重要，扶镜要平稳、顺畅，使视野稳定、清晰，助手悬吊暴露对于直肠癌手术很重要，特别是低位直肠癌保肛，必要时需助手从“肛门内指引，以确定病灶部位，协助暴露术野[4]；主刀助手早期要固定人员，这样有利于学习的曲线成熟，一般认为，腹腔镜直肠手术学习曲线需要20～30例;中转开腹率与学习曲线有一定的关系，本组2例中转发生在前20例；当腹腔镜手术出现出血，视野不清，可疑输尿管损伤等应及时中转开腹；③针对乙状结直肠癌，用手术操作解剖标志指导全过程，使手术标准化，便于临床应用；④显露术野对整个手术操作有极重要的作用，良好的术野有助于镜下辨认解剖结构，也为术者操作提供的必要的条件。

总之，腹腔镜直肠手术具有切口小，创伤轻，术后应激反应小，痛苦少，康复快，保肛率高等优点，已逐渐被大家接受，并且局部复发和远处转移方面与传统开腹手术无明显差异。

[1]牟一平，杨 鹏，严加费，等.腹腔镜结肠癌根治术的临床疗效评估[J].中华外科学杂志，2006，44（99）：581-583.

[2]郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2004，24（1）：27-29.

[3]魏 东.直肠癌根治会阴人工肛门重建术后常见并发症及防治[J].实用医药杂志，2007，24（8）：899-901.

[4]郁宝铭.注意低位直肠癌保肛手术指征的掌握[J].外科理论与实践，2010，15（2）：89-90.