鼻骨骨折合并鼻中隔骨折36例研究

兵器工业521医院（西安710065） 童红霞 赵兴宇

鼻骨突出于颜面中央，受外力作用时易发生骨折，致鼻部外观畸形或鼻腔通气障碍，部分患者因外伤时受力方向或受力较大的影响，同时伴有鼻中隔骨折，致鼻腔通气困难，需同时行鼻骨骨折整复术并鼻中隔矫正术。我院2008年6月至2011年12月共对36例鼻骨骨折合并鼻中隔骨折患者成功实施鼻骨骨折整复并鼻中隔矫正术，疗效满意，现分析如下。

资料与方法

1 一般资料 本组患者36例，男33例，女3例，年龄21～56岁，平均年龄32岁。车祸15例（被汽车碰伤10例，骑电动车摔伤5例），重物（钢筋、木棍）打击9例，高处坠落6例，醉酒摔跤3例，拳击2例，电锯切割伤1例。患者伤后均有鼻部疼痛、肿胀、鼻腔出血并通气不畅。术前均常规行鼻骨冠状位或水平位CT及鼻内镜检查，CT均提示鼻骨骨折并鼻中隔骨折；鼻内镜检查可见粘膜破损、骨质暴露者13例，鼻中隔粘膜完整，形成鼻中隔血肿者3例。

2 治疗方法 伤后24h内入院的先给予鼻部冷敷，24h后热敷，同时给予呋麻滴鼻液滴鼻，全身应用消肿止痛药。所有患者均在伤后6～12d鼻部肿胀消退后行鼻内镜下鼻中隔矫正并鼻骨骨折整复术，21例选择全身麻醉，15例选择局部麻醉。手术于鼻中隔左侧面皮肤与粘膜交界处作弧形切口，上起鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，并适当向鼻底延长，切开粘膜及粘-软骨膜，达软骨表面，分离左侧面粘-软骨膜及粘-骨膜，分离范围至少超过偏曲部位1cm；在原切口后约2mm处自上而下平行切开软骨，分离对侧粘-软骨膜及粘-骨膜；将鼻中隔软骨下缘与上颌骨鼻嵴及颚骨鼻嵴连接处分离，再离断鼻中隔软骨后缘与筛骨垂直板及犁骨的连接处；采取凿、咬、钳、扭等方法切除偏曲的筛骨垂直板、犁骨及上颌骨鼻嵴及颚骨鼻嵴［1］，至鼻中隔基本居中，缝合切口。再用鼻骨复位器将塌陷的鼻骨抬起，同时将突出鼻骨下压，至双侧鼻背对称。

结 果

术后一个月观察，鼻部通气功能全部满意，鼻部外观满意33例，鼻梁略偏斜3例，鼻中隔完整35例，穿孔1例。

讨 论

鼻骨菲薄，突出于颜面中央，极易受外力作用而发生骨折，致鼻部肿胀、疼痛、外观畸形并鼻腔通气障碍。传统治疗方法是行鼻骨侧位片检查，若鼻骨骨折，且断端移位，则行鼻骨骨折整复术；若断端无明显移位，则不予以特殊处理。事实上，上述处理方式会导致大量鼻中隔骨折漏诊。因为鼻骨X线检查分辨率低，受投影位置、投照条件、患者鼻骨形态、鼻区结构重叠等因素的影响，只能发现部分单纯的鼻骨骨折及背腹侧的移位，对鼻骨骨折局部形态的诊断欠准确及详细，对鼻中隔骨折不能显示。因此，当鼻部外伤时，尽管X线检查阴性，也不能排除鼻骨及鼻中隔骨折［2］，应进一步行鼻内镜检查及鼻骨CT检查。

若鼻内镜检查发现鼻中隔肿胀明显，或向两侧膨出，应高度怀疑鼻中隔骨折可能；若检查时可看见鼻中隔粘膜破损、软骨暴露或软骨断端刺破粘膜突入鼻腔，即可确诊鼻中隔骨折。怀疑鼻中隔骨折时，可行鼻骨冠状位或轴位CT检查，矢状位不利于鼻中隔骨折的观察，因图像与鼻中隔平行，对鼻中隔无移位者，由于骨折线细小，在矢状位上不易辨认，但冠状位或轴位可显示鼻中隔骨质连续性中断，从而判断骨折。有条件者还可行三维重建，从而确定骨折类型、判断有无合并其他骨折、判断有无并发邻近的软组织损失，并可显示极细微的骨折及骨折碎片。

详细询问病史，明确受力方向及受力强度，对判断是否存在鼻中隔骨折亦有较大帮助。受力方向：前后方向受力，如车祸致鼻尖部碰于硬物，因鼻中隔周围无保护性结构极易导致骨折；而上下方向受力，因有鼻骨、上颌骨额突等骨性结构的保护，相对不易导致鼻中隔骨折。受力强度：拳击、不慎碰伤等受力较小，不易致鼻中隔骨折；重物打击、车祸等受力强度大，易致鼻中隔骨折。

一旦确诊鼻骨骨折合并鼻中隔骨折，应尽早行鼻骨骨折整复术并鼻中隔矫正术，手术时机宜选择在伤后7～10d，不宜超过2周。超过2周骨折复位由于骨折周围早期纤维连接及瘢痕结缔组织形成而发生鼻骨及鼻中隔骨质连续性中断、重叠、机化与骨膜瘢痕粘连重及骨折错位愈合情况等，手术分离难度大，增加复位难度，影响复位效果，且易致鼻中隔穿孔甚至失败［3］。部分陈旧性骨折由于鼻中隔粘膜嵌入断裂的鼻中隔骨质中间，分离时更易导致粘膜撕裂而形成穿孔。手术亦不宜太早进行，因为受伤初期鼻腔粘膜肿胀，鼻腔结构不清，且手术时极易出血，影响手术视野，分离时容易损伤鼻中隔粘膜而形成穿孔。

鼻骨合并鼻中隔骨折本身诊断并不困难，但临床漏诊率极高，主要因为患者及医护人员对鼻中隔骨折认识不足。只要提高认识，全面检查，即可发现疑点，明确诊断。我们认为，在现有医疗条件下，可以将鼻内镜检查与鼻骨CT检查作为鼻外伤的常规检查，有条件者可行三维重建检查，从而减少漏诊，降低手术风险，提高治疗效果。

［1］孙 彦，李 娜，杨松凯.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧［M］，北京：科学技术文献出版社，2004：105.

［2］张秋航.严重鼻和鼻窦外伤的处理［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，12（9）427-432.

［3］张建波，邓力山，王道雄.陈旧性鼻中隔骨折行鼻中隔偏曲矫正25例［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005.19（23）：1095-1096.