分化型甲状腺癌侵犯喉及气管术后的观察与护理

陈 漪，刘燕飞，张洁文

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

甲状腺癌以分化型最为常见，肿瘤生长于腺体包膜内的分化型甲状腺癌，其预后一般都较好，总的10年生存率超过80%。但当肿瘤生长超出腺体包膜，侵犯邻近组织结构，特别是侵犯喉或气管，其生存率则明显下降。乳头状甲状腺癌侵犯喉气管的发生率约为0.9%～2.2% ，平均发病率约为1%。患者多为老年女性，病期较长，术后复发者多见，常伴有颈部其他组织的侵犯，如喉返神经、颈段食管等［1-2］。外科手术是首选且唯一能达到根治的方法。但需行全喉切除术和永久气管造瘘术，因此，手术后的观察与护理至关重要。

1 临床资料

1.1 对象 2009年1月—2011年12月我院头颈外科收治侵犯喉气管的分化型甲状腺癌患者(指术后病理类型为分化型甲状腺癌，患者原发灶侵犯喉气管，手术需切除喉或下咽)12例。患者平均年龄为65.3岁，男5例，女7例。术前8例患者原发肿瘤侵犯气管，3例患者原发肿瘤侵犯梨状窝，1例患者原发肿瘤侵犯喉。

1.2 方法 12例患者中，有7例行气管袖状切除术，4例行全喉切除术，1例行全喉全食管切除术+胃代食管术，因术中发现肿瘤侵犯食管开口，征得家属同意，行全喉全食管切除术+胃代食管术。其中8例患者行气管切开术。

1.3 结果 12例患者中无1例因手术并发症死亡。8例气管切开患者，无1例出现气管坏死。所有患者中，仅1例出现吻合口漏现象。患者平均住院日为12.5 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者需接受全喉切除术，为致残性手术，心理压力和精神负担均很大。在术前准备期，为患者营造一个安全，舒适，放松的住院环境，并注意采用和蔼可亲的态度，轻柔准确的操作，使患者对医护人员产生亲切感和信任感。护士应该主动与患者进行交流，疏导其心中的困惑，了解其心理需求;并与患者家属进行沟通，指导患者家属对患者进行必要的实际帮助，让患者有安全感。

2.1.2 口腔清洁 保持口腔的清洁，用口泰漱口液漱口，每天4次，预防和控制手术后切口感染。

2.1.3 病房环境的准备 患者行全喉切除术和气管造瘘术，术后将失去鼻腔对空气的过滤、湿润以及加温作用，空气由气管直接进入肺部。环境清洁对患者术后肺部感染的预防尤其重要。术前全面打扫病室卫生，紫外线消毒，调整室内温度为18～22℃ ，湿度50%～70%为佳，地面用有效氯溶液湿拖，每日2次，减少室内人员的流动［3］。

2.1.4 术前训练 本组患者中，有5例患者因原发肿瘤外侵明显，导致全喉切除，因此在术前与医师沟通，进行相应的术前护理，应该注意对于患者进行术后功能恢复的培训，例如体位准备，写字板、拉铃的准备(由于患者可能术后无法发声)。考虑患者普遍年龄偏大，术前1 d全面评估患者的生理、心理状态及术前的各项指标是否达到手术要求，交代注意事项。术前夜注意生命体征监测，防止因紧张、恐惧引起血压过高及脑血管意外的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 ①病情观察:术后按全身麻醉常规护理给予心电监护，需密切观察并记录好患者的呼吸、血压、心率和血氧饱和度等，若有异常，及时通知医师，并协助医师处理。保持气道通畅。②体位:术后当日按全身麻醉常规护理，常规平卧，第2天可半卧或平卧，坐位，并作拍背促排痰，促进患者呼吸道分泌物排出，避免发生肺不张及肺部炎症。对于气管袖状切除后，行端端吻合的患者，在术后应注意防止头部过仰，一般采取抬高头部15°。减少颈部张力，防止吻合口瘘的发生。③引流管护理:注意伤口有无渗血渗液情况，保持引流通畅，防止引流管受压扭曲脱落、准确、记录引流量及颜色。④饮食护理:手术当天禁食，第2天可进半流质饮食无呛咳等不适后可进软食。嘱患者进高热量，高蛋白，丰富维生素，易消化食物为主。患者行全喉切除术和气管造瘘术，一般术后1～2 d插入鼻饲管予以鼻饲流质，视患者进食及伤口情况予以10～15 d后鼓励患者口服进食。喉切除术后导致吞咽保护功能受到一定程度的影响，患者进食时易出现呛咳，鼓励患者进行吞咽锻炼，进食质软、黏稠的食物，如蛋糕、烂面条和香蕉等，进食时要细嚼慢咽，避免进刺激性强及辛辣的食物。⑤心理护理:尽量减轻患者术后无法发音对心理带来的打击，避免过度紧张或恐惧而影响康复。我们应做好相应的心理护理，如气管造瘘管会影响形象问题，护士应教给患者处理这些问题的方法;需要多与患者家属进行沟通，鼓励家属接纳患者，帮助患者尽快恢复，适应新的生活方式。

2.2.2 术后并发症的观察与护理

2.2.2.1 出血 观察伤口处有无肿胀、渗血，气管内吸出分泌物的性质，有无呼吸困难等主诉，颈部引流液的性状，若出血量每小时大于100 mL、引流出的液体有凝血带或有沉淀、局部伤口肿胀，提示有出血的可能，应及时通知医师。

4.2.2.2 吻合口瘘 为防止全喉术后吻合口瘘的发生，应保持口腔清洁，术后第1天开始用漱口液含漱，避免口腔细菌感染，以促进咽部伤口早日愈合。颈部伤口加压包扎不宜过紧，有利于局部的血液循环。术后每天测体温3次，至少连续测量10 d，如持续发生高热，引流的颜色为乳白色，提示有发生吻合口瘘的可能。12例患者中出现了1例吻合口瘘，给予患者禁食，采取抬高头部15°，半卧位，减少颈部张力，根据医嘱给予补液及抗炎治疗。经过积极治疗，患者未再出现严重的不良反应。

2.2.2.3 低血钙 由于此类患者一般行全甲状腺切除术，可能会损伤甲状旁腺，引起术后低血钙。多发生在术后1～3 d，护士需密切观察患者有无手足麻木、抽搐等情况，严重时出现喉支气管痉挛、甚至窒息。术后静脉常规应用10%葡萄糖酸钙预防，若突然出现抽搐则应用10%葡萄糖酸钙10 mL，静脉推注，急查血钙和血磷。

2.2.2.4 声音嘶哑及呛咳 由于手术中损伤喉返神经，发音困难(特别是高音部分)，应鼓励患者多发声，可最大程度恢复音调。若损失喉上神经，吃东西容易引起呛咳，可先嘱患者进较干食物(面包，蛋糕等)，并且在饮食流质、半流质时，注意调整吞咽习惯。

2.2.3 气管切开护理 患者行全喉切除术和气管造瘘术，术后回病房首先检查气道通畅情况，避免扭转颈部。严格执行无菌操作，保持呼吸道的通畅;注意气管套管带松紧度，一般以可伸入一指为宜，系好后打死结，防止气管套管脱落。床旁备好吸引器，及时吸引气管套管中分泌物，保持气道通畅。定时清洗气管套管，保持呼吸道湿润，避免引起痰痂堵塞气道。患者多为老年人，常伴有基础疾病，加之患者手术创伤大，术后气管内分泌物较多，及时予以湿化吸痰，;及时吸出呼吸道内的分泌物，防止气管造口的感染;每天清洁消毒气管套管，4次/d，防止痰液阻塞呼吸道。每天更换气管垫，如分泌物多，需及时更换;每天协助患者翻身拍背，指导正确深呼吸及有效咳嗽，帮助排痰。如痰液黏稠，可行超声雾化吸入［4-5］。

3 出院宣教

患者出院时需做好出院宣教。出院前教会家属及患者气管套管的取放、清洗消毒方法，防止永久气管造瘘口挛缩的意义，告知患者及家属不可洗淋浴，盆浴水不宜过高，以免呛入气管内，产生不必要的麻烦。外出时，气管套管外用纱布遮盖以免冷空气和小飞虫进入，告知患者及家属可通过人工喉、练习食管发音及发音重建手术等学会简单日常用语，培养患者的自理能力，增强自信心，提高患者的生活质量。

［1］Djalilian M，Beahrs OH，Devine KD，etal.Intraluminal involvement of the larynx and trachea by thyroid cancer［J］.Am JSurg，1974，128(4):500-504.

［2］McCaffrey JC.Evaluation and treatment of aerodigestive tract invasion by well-differentiated thyroid carcinoma［J］.Cancer Control，2000，7(3):246-252.

［3］曾芳芳，杨华.全喉切除术患者的护理［J］.国外医学护理学分册，1999，18(9):407-409.

［4］王宁，孔磊.甲状腺癌侵及气管的外科护理［J］.现代中西医结合杂志，2005，14(16):2201.

［5］周琨，王丽娟，赵秋月，等.肺癌隆突切除术患者围手术期的呼吸道护理［J］.中华护理杂志，2003，38(11):849-850.