小儿扁桃体切除术后防止出血的观察与护理

夏 矜，周 静

(南京医科大学附属南京儿童医院，南京 210008)

小儿扁桃体切除术是耳鼻喉科最常见的手术之一［1］。患儿在睡眠时有打鼾、呼吸不畅、呼吸暂停等现象，是引起儿童上呼吸道阻塞的重要原因之一。目前，临床治疗该疾病常用的方法是在鼻内镜下行扁桃体切除术。术后出血是最常见的并发症之一，此外不同程度的疼痛会影响患儿的吞咽、进食以及患儿家长对于术后喂养方法认识不足，而影响手术创面的愈合并延长了疾病的恢复期。2011年1月—2012年2月我科共收治行扁桃体切除术患儿288例，经科学、系统的围手术期护理，未发生严重并发症。现将护理体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我科2011年1月—2012年2月诊治的行扁桃体切除术患儿288例，男160例，女128例，年龄3～12岁，平均年龄7.5岁，均符合慢性扁桃体炎诊断标准及手术适应证，均无手术禁忌证。

1.2 手术方法 在全身麻醉下行低温等离子消融技术，低温等离子是利用生理盐水为中介，分解产生等离子，利用等离子的能量切除软组织，由于整个过程产生的热量少，温度保持在40～70°，渗透深度0.3 mm，对人体软组织的损害较小。低温等离子手术在儿童扁桃体切除术中可同时实现剥离和止血，大大缩短了手术时间，术后恢复更快。

1.3 结果 288例患儿中，术后发生出血16例，占5.6%。出血分为原发性出血和继发性出血，前者为术后24 h内出血，后者为术后24 h后的出血，其中术后5～10 d最为多见，多为饮食不当，伪膜脱落或全身性疾病引起。16例患儿中原发性出血7例，继发性出血9例，其中5例因术后过早进食粗糙过硬食物而引发出血。7例原发性出血患儿中，6例经干燥棉球清除创面血凝块，棉球加压创面，局部注射1%利多卡因溶液或1∶1 000肾上腺素后止血，平均出血50 mL。另1例原发性出血患儿出血量大于200 mL，经全身麻醉下钳夹，缝合损伤血管等措施后出血停止。9例继发性出血患儿中，3例患儿创面渗血自行停止，无需特殊处理;6例患儿经1∶1 000肾上腺素和凝血酶原混合液棉球压迫止血或黏膜下浸润止血后血止。

2 观察与护理

2.1 术前护理 应主动与患儿及其家长进行沟通交流，做好患儿及其家长的心理护理，鼓励家长多陪伴患儿。目前独生子女居多，家长对患儿百般呵护，就诊心理比较矛盾，既希望通过手术使孩子早日康复，又担心因手术带来的并发症。我科是优质护理病房，实施的是快乐护理，为患儿及家长营造一个愉悦、轻松的环境，减少恐惧感及焦虑心理，增强对医务人员的信任感。向家长讲解手术的必要性、安全性及手术的效果。协助做好各项术前检查，掌握患儿一般情况，常规给予抗生素抗感染，指导家长做好患儿口腔卫生清洁，进食后漱口，避免食用坚硬粗糙食物。向家长交代清楚术前12 h禁食，6 h禁水，术后严格控制饮食的重要性，指导家长为应患儿准备新鲜的牛奶、米汤、豆浆及无渣温凉的流质术后饮用。

2.2 术后6 h 术后6 h内常规禁食禁饮，给予去枕平卧6 h，头偏向一侧，将白色的纸巾垫于嘴角特别注意是否有频繁吞咽动作。嘱患儿勿大声哭闹喊叫，鼓励其轻轻地将分泌物吐出，勿咽下以免造成胃部不适，观察分泌物的颜色、性状以判断是否有活动性出血。大多数患儿术后分泌物中可见少量血丝，3～4 h后血丝消失，若发现口鼻不断涌出新鲜不凝固的血液，或者出血量较大时则考虑术后出血，及时通知医师配合止血及对症处理。年龄较小的患儿由于口渴，饥饿哭闹要进食时，应耐心解释安慰，理解患儿及家长的情绪，告知全身麻醉术后禁食的重要性，过早进食会呛咳，出血甚至窒息危及生命。

2.3 术后6～24 h 术后6 h以后患儿可以进冷流质饮食，由于扁桃体解剖位置在咽部，而且咽部血管及神经组织多，做手术可随之伴发疼痛的发生。咽部是人呼吸吞咽必经部位，术后患儿吞咽时由于咽肌及咽部黏膜运动，直接刺激伤口而疼痛加剧，影响患儿的吞咽和进食。除了扁桃体解剖的特殊性外，疼痛的耐受程度也与性格、年龄等方面有关，年龄越小疼痛耐受性越差，表现为哭闹，拒绝进食进水或进食量少于限定量，此时进行进食的指导及护理是很重要的。应与患儿家长配合鼓励安慰患儿，具体饮食要求:饮食为冷牛奶、冷米汤等无渣的冷流质饮食，有的患儿平时不喜欢喝牛奶或有牛奶过敏症，可以以米汤或者不带酸味的果汁为主，对于吃冻东西会导致胃肠不舒服患儿，指导其喝在常温下放置的牛奶或流质食物。第1次进食鼓励患儿大口大口吞咽，这样做可以有效避免咽部创面瘢痕形成。术后当天不用牙刷刷牙，防止伤口出血，由护理人员用生理盐水棉签或棉球为患儿轻轻擦拭口腔及舌面，避免过深引起不适。

2.4 术后次日 无异常情况饮食可改为冷半流质饮食，如稀粥、鸡蛋羹等并鼓励患儿多喝牛奶，每天300～400 mL，以利于咽部创面白膜的生长。对于喂养困难的患儿，应多陪伴其身边安慰，耐心地解释进食的重要性，配合家长一起为患儿准备合适的食物，亲自喂患儿牛奶、稀饭，多赞扬，准备好小贴纸、玩具，学龄期患儿准备铅笔、橡皮等小礼物送给患儿，激励其能够克服疼痛感，少量多餐的进食。随时倾听患儿的主诉，做完每日治疗护理后多于患儿谈心，既可以交流情感，又能促使患儿张口说话。

2.5 术后3～7 d 根据伤口恢复情况可改为半流质温凉饮食，如烂面条、稀饭等避免过烫过硬的食物，以免烫伤或刺破伤口。患儿在进食时，应尽量陪伴身边，确保饮食的正确及温度的适宜。做好口腔护理，患儿进食后要用生理盐水漱口，指导其正确含漱，不要将漱口液咽下，保持口腔的清洁卫生也利于增加食欲。

2.6 出院指导 由于手术创面完全愈合需要10～15 d，因此在此期间患儿饮食仍以冷或温凉的高营养饮食为主，避免过烫及过硬食物［2］。尽量少吃水果，避免酸碱刺激影响伤口的愈合［3］。术后15 d来院复查，根据伤口愈合情况，听取医师的建议，逐渐恢复正常饮食。在此期间，仍应保持口腔清洁，防止上呼吸道感染。此外定期电话回访，询问患儿的恢复及进食情况，与患儿谈心交流，起到督促鼓励的作用。

3 小结

小儿扁桃体术后出血为最常见最严重的并发症，术后需严密观察有无出血症状并及时处理。由于患儿年龄小不能很好地配合以及患儿家长对术后喂养知识的缺乏，扁桃体切除术后做好饮食方面的指导显得尤为重要。严格掌握适应证，做好疾病宣传，加强围手术期的护理及健康教育，指导患儿由流质、半流质、软饭逐步过渡到正常的饮食，期间严密观察进食后患儿的反应及手术创面的情况。把好饮食关，可以减少术后出血的发生，促进手术创面的愈合。

［1］朱秀明.鼻内镜下行儿童腺样体切除联合鼓膜置管术的护理［J］.上海护理，2007，7(2):48-49.

［2］王正敏，陆书昌.现代耳鼻喉科学［M］.北京:人民军医出版社，2001:802-816.

［3］何志慧.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期的护理［J］.现代护理，2007，13(2): 153-154.