腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染的观察与护理

周依群，梅喜岚

(上海市静安区中心医院，上海 200040)

腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染的观察与护理

周依群，梅喜岚

(上海市静安区中心医院，上海 200040)

重症颅内感染;腰大池置管;持续引流;护理

颅内感染是神经外科术后严重并发症之一，患者往往以病情危重、发展较快、治疗时间长和预后差等为主要表现，并且病死率在10%～15%［1］。一般情况下，由于血-脑脊液屏障的存在，颅内感染的发生机会并不高，但由于外伤、手术等情况导致脑部保护环境破坏时，颅内感染的概率就会增加。一旦感染，治疗非常困难，病死率高，而且颅内感染常与脑积水、脑脓肿等同时存在，并相互促进而快速发展，直接影响患者的预后。采用腰大池置管持续引流治疗颅内感染，可以将感染的脑脊液持续引流至体外，缓慢降低颅内压，刺激脑脊液分泌，新分泌的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，可起到一种自身的置换作用［2］。我院于2008年4月—2011年10月对45例开颅手术后颅内感染患者采用持续腰池引流的方法治疗，取得满意的疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2008年4月—2011年10月收治开颅术后发生颅内感染患者共45例，男35例，女8例，年龄12～62岁，平均年龄41.0岁。其中后颅窝术后感染28例，经额行巨大鞍区肿瘤术后感染1例，脑室肿瘤术后感染7例，颅脑外伤术后感染8例，脑室-腹腔分流术后感染1例。患者体温均在38.5～39.5℃，持续2～3d以上，腰穿结果提示，脑脊液白细胞大于100×109/L，且排除严重颅内高压、颅内血肿和腰部皮肤感染等腰椎管禁忌证。

1.2 腰池引流方法

1.2.1 腰椎穿刺材料 上海意欣医疗器械有限公司生产的硬脊膜外麻醉包1只，内有:硬膜外穿刺针1只、40cm长麻醉导管1根及药液滤过器、空气滤过器、连接阀各1根等。

1.2.2 置管方法 协助患者侧卧位，背部向外，腰部后弓，头和双下肢屈曲。严格执行无菌操作，常规消毒铺巾，局部麻醉。采用专用腰椎穿刺针于L3～4或L4～5棘突间隙穿刺，先常规腰穿测压，换18号穿刺针穿刺，进入深度约5～6cm，见脑脊液引出，将直径1mm的细硅胶管向头侧蛛网膜下腔送入6～10cm，观察管内脑脊液流通状态后，在留置管皮肤出口下缘放1个小棉球，无菌纱布覆盖，留出端沿背部皮肤至颈后用敷料贴固定，外接无菌引流袋，床边固定，以防脱出。

1.3 结果 45例术后颅内感染患者经持续腰池引流术治疗后，感染得到有效控制，其中1例因感染鲍曼不动杆菌死亡，其余均治愈。引流管放置时间7～21d，其中15例患者脑脊液外观呈黄色、黄绿色，明显混浊有絮状物，置管时间超过14d后更换阶段再置管;2例患者置管2d后因脑脊液呈乳白色有絮状物堵塞而重新置管;3例患者置管后3～5d因翻身不当而造成引流管滑脱而重新置管;其余25例患者脑脊液外观呈淡黄色无絮状物，均无发生引流管堵塞、滑脱等意外。在脑脊液细菌培养+药敏试验结果报告之前，静脉使用抗生素，如头孢曲松、万古霉素和美罗培南等，之后根据药敏试验结果或在感染科会诊意见指导下选用敏感抗生素。30例患者置管3d后体温下降至37℃左右;14例患者置管5～14d后体温下降至37℃左右，临床症状明显好转，连续3d脑脊液常规白细胞计数由原来120～2 000×109/L降至 ＜10×109/L，引流脑脊液颜色清亮。

2 观察与护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 持续腰池引流虽然有操作简便、微创、安全及有效等优点，但神志清醒的患者常会有恐惧紧张等心理，为此护理人员应注重对患者及家属的术前宣教，向他们讲解疾病的特点、治疗要点和护理重点，使其对该治疗有正确的认识，对治疗过程中出现的不良反应及不适有一定的思想准备。

2.1.2 做好各种辅助检查及皮肤准备，预防术后感染。

2.2 术中观察 认真观察和详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔等变化，如患者出现双侧瞳孔不等大或同时缩小、对光反射迟钝或消失、意识不清、呼吸不规则等症状时，往往提示脑疝的形成，应立即报告医师，停止操作，并采取相应的抢救措施［3］。

2.3 术后护理

2.3.1 严密监测生命体征 在治疗过程中，为防止颅内压力的改变，患者应卧床休息，保持环境安静。严密观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统症状的变化;正确区分颅内高压与颅内低压性头痛，注意头痛的程度、性质及持续时间;观察颈项强直及脑膜刺激症状有无改善;重视患者主诉，如出现恶心、呕吐、原有的头痛症状加重等异常，及时向医师汇报，分析原因并处理，必要时查头颅CT检查。

2.3.2 严密观察引流液的色、质、量 正常生理情况下成人24h产生约500mL左右的脑脊液［5］。应严格控制引流量，每日持续引流量应控制2～5滴/min;引流量约在10mL/h，每日350mL左右，达到缓慢降压的作用。还应密切观察脑脊液的颜色，正常脑脊液为无色透明，本组45例患者脑脊液外观呈淡黄色或乳黄色或乳白色，若脑脊液的颜色由混浊逐渐转清，体温有所下降，考虑颅内感染有好转的表现。若脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应立即报告医师处理。

2.3.3 严格控制引流量和速度，防止低颅压适当的引流量对于确保腰大池引流的治疗效果和预防并发症的发生至关重要。严重的脑脊液过度引流会出现进行性功能退化和脑干功能衰竭［4］。当患者改变体位时，应重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。

2.3.3.1 引流袋放置位置 引流量调节主要通过调整引流袋与头部相对位置的高低，通过压力差来控制脑脊液流速。在患者头位发生变化时引流袋的高度也应该做相应的调整，以保持相对位置的恒定。切忌忽快忽慢，以免造成颅内低压外或气颅等并发症。如引流过量，可致低颅性头痛;如引流过快，可致急性硬膜下血肿［7］。

2.3.3.2 保持腰池引流管畅通 由于颅内感染者脑脊液蛋白含量和白细胞数量明显增加，使脑脊液的凝固性增加，加之硬膜外导管管径小，引流液中蛋白絮状物、小血凝块等易引起引流管堵塞，另外，翻身等操作也容易导致引流管扭曲，受压和脱落。因此对躁动患者应加约束带，防止牵拉及误拔引流管;搬动患者或变换体位时应由1名护士专门负责引流管的变换。如果发现引流量少且通过正常调节方式不能改善，应积极寻找原因。首先检查引流管是否打折、受压、脱落等情况。如有则做相应处理，如没有则应考虑是否引流管堵塞，及时汇报医师做相应的处理，可在无菌操作下，用注射器以生理盐水5mL冲洗，若冲洗后仍无效，则需在24h后重新置管。

2.3.3.3 引流液动态变化的观察 颅内感染引出的脑脊液多为混浊，每日从引流管口留取10mL新鲜脑脊液送脑脊液常规、生化培养及药敏试验检查。

2.3.4 预防逆行性感染 由于持续腰池引流在一定程度上使颅腔与外界相通故增加了颅内感染的机会，随着引流管的置入时间过长，引流管周围会有渗出，如不及时处理，也易引起逆行性感染。因此护理上我们应注意:①病室内应定时通风，减少探视和人员流动。②置管部位的敷料保持清洁干燥，出汗多时，随时更换敷料贴。③随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀、渗出等异常现象，如有渗出，则通知医师予以周围皮肤缝合加固，必要时拔除引流管，更换节段再置。④搬动患者时先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流。⑤更换引流袋时以安尔碘严密消毒引流管的连接口，严密按照无菌操作原则进行。

2.3.5 基础护理 床单位保持清洁干燥，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、排痰及按摩受压部位的皮肤。鼓励多饮水，以防尿路感染。因腰大池持续体外引流，丢失大量蛋白质，所以患者宜进食或鼻饲高蛋白、高纤维、高热量食物。对便秘者及时应用润肠剂或遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅。

2.4 及时拔除引流管 随着脑脊液颜色变得清亮，蛋白含量的下降，白细胞计数减少，体温降至正常，头痛症状明显改善，应及时拔除引流管。拔管后除注意意识、生命体征的观察外，还应注意置管处有无脑脊液漏。

3 小结

由于近年神经外科的迅速发展，神经外科术后感染发生率已明显降低，但后颅窝开颅术后的感染情况仍较常见。脑脊液是一种营养丰富的培养基，脑表面沟回较多，颅底的脑池易形成死腔，加之脑组织免疫力差及结缔组织基质缺少等原因，颅内感染发病急，病情进展快，感染不易控制［6］。持续腰池引流能动态观察脑脊液的变化，指导治疗，又可避免反复不间断的腰穿给患者带来的痛苦，也避免了腰穿所致单位时间内引流量较大而形成的较大压力梯度改变，更能及时掌握病情变化，从而减少并发症的发生。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:477.

［2］顾征，徐爱民，孙永权，等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨［J］.脑与神经疾病杂志，2004，12(1):61-63.

［3］朱彦平.重症颅内感染患者持续腰大池脑脊液引流的护理［J］.中国社区医师医学专业，2011，17:233-234.

［4］钟琪，王伟，李鹏，等.腰池置管脑脊液外引流治疗颅内感染临床分析［J］.华西医学，2011，26(3):359-361.

［5］许业珍，江朝光.重症加强护理学［M］.北京:军事医学科学出版社，2001:244.

［6］江玉泉，徐淑军，刘玉光，等.腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的探讨［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(4):287.

［7］沈洲明，王汉东.腰大池置管持续引流在神经外科的应用［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(1):81-82.

R473.6

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1009-8399(2012)05-0047-03

2012-05-29

周依群(1968-)，女，副主任护师，本科，主要从事临床护理管理。