两镜联合治疗肝外胆管结石术后并发症的观察护理

王新兰 李海霞 吴 静

据有关统计[1]，15% ～18%的胆囊结石病人合并有胆总管结石。近年来，随着临床微创外科技术的发展，我科采取在手术室由麻醉医师协助全麻监护下行无痛内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)+十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)取石后即刻行腹腔镜胆囊切除术(LC)手术，取得了较满意的疗效，现将临床观察护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2012年1月，我科收治两镜联合治疗肝外胆管结石术后病人45例，男26例，女19例。年龄29～65岁，平均47岁。病人均是MRI检查证实胆囊结石合并胆总管结石的病人，1例因结石大致ERCP取石失败而中转开腹手术，术后2例病人出现急性胰腺炎，1例出现急性胆管炎，1例出现胆瘘，1例出现应激性溃疡出血，1例出现迟发性出血，均经积极有效的保守治疗和护理后痊愈出院。

1.2 治疗方法 术前1 d做碘过敏试验(阳性者给予钆喷葡胺)。术日进手术室，全麻成功后，病人取俯卧位，采用十二指肠镜(我院引进的奥林巴斯电子内镜系统，拥有腹腔镜和十二指肠镜兼容的光源和摄像系统)予润滑剂，在X成像系统直视下经食管、胃至十二指肠乳头处行逆行胰胆管造影，经内镜Oddis括约肌切开行网篮取石+取石气囊清扫，根据病情，必要时放置鼻胆管引流(ENBD)，ERCP+EST手术成功后，无特殊情况下，即刻行LC。

2 护理

2.1 心理护理 ERCP与LC两镜联合治疗肝外胆管结石是一种新的治疗方法，病人通常对传统的开腹手术了解较多，有所心理准备，而对两镜联合治疗了解较少，对手术的安全性和有效性有所顾虑，导致焦虑、恐惧心理。因此，术前应向病人及家属详细介绍ERCP与LC联合治疗的方法、手术的大致过程、术中配合方法及术后注意事项等，向病人及家属列举同类病人治愈的情况，增强其自信心，积极主动地配合，以取得手术成功。

2.2 急性胰腺炎的观察护理 急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，它的发病率为1% ～7%[2，3]。临床症状为上腹痛、恶心、呕吐及血尿淀粉酶升高。因此，术后应指导病人卧床休息、禁食、禁水，严密观察腹部体征的变化，有无腹膜刺激症，24 h内动态观察血、尿淀粉酶的变化。本组有2例病人术后血淀粉酶升高较多(＞正常值5～6倍)，伴有轻度腹痛，无黄疸发热等不适，经禁食、禁水、使用抑制胰腺分泌药物(乙己苏)静脉微泵泵入，48～72 h后血淀粉酶恢复正常后给予少量低脂流质饮食，经保守治疗，病人1周后出院。

2.3 出血 常发生于EST术后，发生率为2% ～5%，较大量出血为1.9%，死亡率为0.1%[4]。临床症状为呕血、黑便、头昏、心悸，严重者血压下降，甚至休克。术后指导病人绝对卧床休息，持续心电监护严密监测生命体征，观察面色、腹部体征以及大便颜色、性状、量，如有异常，及时通知医师。

2.4 急性胆管炎 也是ERCP后常见并发症之一，严重者会导致败血症，处理不及时，常可危及生命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、胆管梗阻或引流不畅[5]。临床症状为病人突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征、白细胞增高，术后密切观察生命体征及腹部体征，重点观察有无发热情况，及时准确使用抗菌药物，给予补液、解痉治疗，有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、受压、堵塞，确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录。严密观察病人的面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数。

2.5 穿孔 目前十二指肠穿孔的报道增多，其发生率为1%[1]，ERCP术后十二指肠穿孔诊断和处理及时与否，对预后影响极大。临床症状为上腹痛持续加重，可向腰背部放射，腹肌紧张，X线透视可见膈下游离气体，临床表现为面色苍白、心率加快、血压下降等。如病人主诉腰背部酸痛，应高度怀疑是否胆总管穿孔，及时报告医师，为及时诊断提供依据，虽然其临床发生率不高，一旦发生，病情变化快，且来势凶猛，如未及时发现或未进行禁食、胃肠减压、鼻胆管引流以及手术治疗，病人可并发急性胆汁性腹膜炎，中毒性休克，甚至死亡，本组病人未发生穿孔。

2.6 胆瘘 胆瘘是LC术后较为常见的并发症，发生率为0.14%～0.29%[5]，LC 术后胆瘘多为非主要胆管损伤所致[6]，临床表现为腹部剧烈疼痛，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，B超示腹部液平面、腹腔内积液，有引流管者引流管内引流出胆汁样液体，一旦证实并发胆瘘，应严密观察并及时采取相应的治疗措施，如术中已留置引流管的病人，应注意观察术后引流液的颜色、量、性质等，若引流液呈胆汁样，即可确定为胆瘘，要求绝对卧床3～5 d，保持引流管通畅。

总之，ERCP、EST同期LC治疗肝外胆管结石是我院近两年新开展的手术项目，术后不需放置T管，两次手术一次完成，具有创伤小、切口疼痛轻、恢复快等优点，既缩短了病人住院时间，减轻病人痛苦，又降低了LC手术操作难度，且ERCP+EST与LC同期进行，降低了继发性胆总管结石的发生率。但因ERCP、EST须行胰胆管造影及十二指肠乳头括约肌切开取石术，术后易并发胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔、胆瘘等并发症。因此，加强术后并发症的早期观察护理，采取积极有效的治疗措施，可减轻病人痛苦及经济负担，免除二次手术的痛苦，使病人得到最大限度康复。

[1]吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2002:960－962.

[2]曾瑜蓉，朱爱珍.ERCP和EST术的配合及护理体会[J].中国伤残杂志，2010，18(2):10 －110.

[3]赵健君.护理程序在内窥镜检查中的应用[J].中华护理杂志，1998，33(3):141.

[4]邓世红，宋 斌.ERCP术后并发症的观察与护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(5):1150.

[5]朱江帆主编.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社，2001:278－280.

[6]范玉琴，粟蓝莹.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察及护理[J].医学理论与实践，2011，24(2):217.