儿童弥漫性轴索损伤的观察和护理

关淑慧

弥漫性轴索损伤(DAI)是一种严重的闭合性颅脑损伤，其病理生理变化以神经轴索肿胀、断裂为特征，以意识障碍、长时间昏迷为典型临床表现。DAI在重型颅脑损伤中占28%～42%［1］，患者病情危重，昏迷时间长，伤残率高，死亡率高达42% ～46%。我院2011年1～6月收治的确诊病例12例，经治疗后无1例死亡，治疗效果满意。现将患儿住院期间的治疗和护理情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院收治的确诊DAI患儿12例，男6例，女6例。年龄7个月～8岁。11例为车祸伤，1例为坠落伤。

1.2 临床表现 患儿入院时主要表现为意识障碍呈昏迷状态，有的患儿同时伴有呕吐、抽搐现象，并且有不同程度的皮肤擦伤或头皮撕裂伤及肺挫伤、头颅闭合性骨折等多部位损伤，部分患儿有瞳孔改变，表现为双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔固定，对光反射迟钝或消失，少数患儿呈角弓反张等去大脑强直状态，部分患儿可表现为单侧或双侧肢体病理反射阳性。

1.3 影像学检查 住院患儿入院时即行急诊头颅CT检查，待病情稳定后再行头颅MRI检查。检查结果:3例早期急诊头颅CT检查未见明显异常，后期复查出现阳性表现，余8例早期检查即出现明显阳性表现。CT扫描可以诊断并鉴别颅内血肿与脑挫裂伤。其阳性主要表现为侧脑室前后角及体部、大脑纵裂、脑干区、脑实质内、灰白质交界区、胼胝体部及基底节区点状或条索状高密度影，可伴有蛛网膜下腔少量出血、硬膜外血肿或颅骨骨折。

1.4 治疗 住院患儿采取非手术治疗，立即给予氧气吸入、心电监护、禁食水，静脉补液，给予抗感染、止血、脱水降颅压、镇静止痉、激素冲击、神经营养、预防应激性溃疡等药物治疗，根据患儿其他症状采取对症治疗，如伴有皮肤创伤的患儿需要进行清创缝合，肺挫伤者需采用超声雾化吸入等治疗措施。

2 观察与护理

根据入院患儿病情做好入院评估，制定护理计划，并采取最有效的护理措施。

2.1 床位及体位要求 首先患儿的床位要求摆放位置合理，有利于随时实施抢救，方便移动，便于做各项检查。床垫要求平整，床单无皱折，保持患儿卧位舒适，保证患儿皮肤无压伤，为患儿做好基础护理。把患儿的安全措施做到位，嘱陪护家属不要离开患儿身边，并注意随时拉好床挡，陪护家属如需要外出时应有护理人员看管，当发现患儿出现躁动不安时应采取保护性措施给予适当约束，或采用海绵垫保护，预防患儿再次被意外碰伤。患儿体位可采取斜坡位，将床头抬高15°～30°［2］，减轻脑肿胀，亦可以防止各种不良卧姿造成呼吸梗阻。

2.2 严密观察患儿的神志及瞳孔变化 严密观察患儿的意识变化，神志的改变是提示病情是否加重的关键，通过神志及瞳孔的观察可了解疾病的发展状况。意识障碍由轻到重可分为嗜睡，朦胧，浅昏迷，昏迷，深昏迷。由于患儿的表达能力有限，不能准确地说出病情，只能从哭闹、躁动等表现判断出意识障碍呈进行性加重，如意识由昏迷逐渐转为清醒，表示病情有所好转。应特别注意观察患儿瞳孔及眼球的运动、眼底改变，从而较客观地了解病情。正常人瞳孔直径3～4 mm，小儿略大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在［3］。若伤后双侧瞳孔不等大，对光反射消失，提示发生脑疝，应立即通知医师，备皮，准备急诊手术。

2.3 观察生命体征的改变 体温、脉搏、呼吸、血压、心率可以反映颅脑损伤的程度，生命体征正常或轻微变化多表示伤情平稳，伤情较轻;生命体征波动较大提示病情危重，急需处理［3］。

2.4 头痛，呕吐 头皮挫裂伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛［1］，但头部呈持续性胀痛或伴有喷射状呕吐多为颅内压增高所致，应立即通知医师给予降颅压处理。

2.5 保持呼吸道通畅 患儿呼吸道分泌物较多，昏迷时吞咽反射消失，分泌物极有可能误入呼吸道发生误吸，因此要密切观察患儿分泌物情况，及时吸痰、拍背，必要时做雾化吸入，对长期卧床的患儿防止发生坠积性肺炎，防止舌后缀阻塞气道，发生窒息［4］。

2.6 观察尿量变化 颅脑损伤的患儿可有出血、呕吐、电解质紊乱等症状，导致循环血量不足，易出现休克等，因此，要迅速建立静脉通路，严重者建立2条以上静脉通路，给予补液，严密观察患儿的脱水情况、尿量变化、呕吐及出血情况，必要时输血补充血容量［5］。

2.7 严密观察患儿有无抽搐情况 严密观察患儿的体温、肌张力变化，颅脑损伤的患儿常出现抽搐，应立即通知医师，遵医嘱肌内注射鲁米那钠3～5 mg/kg，或给予安定0.3～0.5 mg/kg缓慢静脉注射，1 mg/min，必要时20 min后可重复应用1次，24 h内可应用2～4次，也可用10%的水合氯醛给予镇静［4］。对患儿尽量保持安静，减少外界的刺激，防止癫痫大发作。对高热患儿每30 min复测1次体温，及早发现。高热时首选物理降温，常用方法有:头部置冰枕，打开包被，冷水毛巾湿敷额部，解热贴敷前额，温水擦浴(忌擦胸前区及腹部)，物理降温困难时给予药物降温使体温控制在38℃以下［4］，避免因高热引起抽搐。

2.8 眼睛的保护 对于眼睑闭合不全的患儿，用凡士林纱布将眼睑暂时贴合覆盖，并给予抗菌药物眼膏，以防暴露性角膜炎［6］。

2.9 保护皮肤 在病情允许的情况下，定时给患儿更换体位，按摩脂肪分布少的骨隆突处，如骶尾部、髂前上棘、头后枕部等，必要时用防压疮垫保护皮肤，防止发生皮肤压伤。如有躁动或抽搐时，注意保护患儿四肢，适当约束，防止坠床及冲撞床挡再次发生伤害。

2.10 营养支持 适当的营养支持对DAI患儿的康复有着十分重要的作用。采用肠外+肠内→肠内的方式，为患儿提供充足的能量［6］。为患儿留置胃管，定时给患儿鼻饲水及匀浆或配方奶，为患儿补充高热量、高蛋白质的流质饮食。严格执行无菌操作，在鼻饲前，先抽胃液，确定胃管在胃内后，再匀速将温度适宜的流食缓慢推入患儿胃内，边推边观察患儿的面色及生命体征变化，如有不适立即停止操作，在鼻饲结束后再推入适量的水，可防止留置胃管阻塞，减少患儿痛苦。

2.11 刺激性促醒护理 严重脑损伤患儿的神经细胞损伤后可以引起轴突的侧支芽生，对于那些未完全受损和一些功能丧失但结构完整的神经元，经过积极的治疗和康复处理，这些神经元的活性和功能完全可以恢复。为此，在DAI早期除药物治疗外，可采取系列的促醒措施［6］，如压迫患儿的眶上神经或压迫太阳穴及人中穴等疼痛刺激方法引起觉醒反应。同时注意观察患儿对疼痛刺激的反应，判断患儿的意识状况。

2.12 亲情呼唤疗法 让患儿最亲的亲属陪伴，指导家长在与患儿接触时，像对待正常人一样不断地进行对话及交谈，平时在患儿耳边进行不断的呼唤，讲一些患儿最熟悉的人和难忘的事，或传递他想要得到的信息。结合呼唤的同时配合抚摸刺激，让亲属用手轻轻地抚摸患儿的头部、手及体表，注意与患儿的面部表情交流，要求持之以恒。护理人员在进行查房、交接班、病情观察、护理操作时也要反复亲切地呼唤患儿，加强与患儿的交流，以刺激神经功能的恢复，对患儿有明显的促醒效果［7］。

2.13 音乐疗法 音乐是一种与语言及其他声音既相似又不同的特殊信息，对人体各系统均可产生良好的生理效应。音乐可提高大脑皮层神经的兴奋性，活跃和改善情绪状态。选择一些患儿平时喜欢的、节奏欢快、明亮、振奋的乐曲定时播放，3 ～4 次/d，每次30 ～60 min，观察患儿的反应［8］。

3 小结

小儿的脑组织处于发育的旺盛期，有丰富的侧支循环，神经系统保护性抑制能力强，未发育成熟的脑组织对损伤的反应可能与成人不同。小儿DAI原发伤及并发症均危重，但小儿对外伤修复能力强，如能度过急性期，多数恢复快，预后好。在护理过程中只有不断提高护理理论技术水平，细致观察病情，准确、及时地执行操作规程，做好基础护理，早期行康复治疗护理，才能保证护理质量，减少并发症的发生，降低死亡率，提高疗效。

［1］ 査海峰，徐彬彬，路 楷.弥漫性轴索损伤的诊治及其相关性分析［J］.实用临床医药杂志，2009，13(10):137.

［2］ 李梦樱主编.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:165.

［3］ 吴承远，刘玉光主编.临床神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:120.

［4］ 崔 静.小儿硬膜外血肿病情观察及护理［J］.中国误诊学杂志，2007，7(20):4871.

［5］ 谢 娜，王志明.小儿外伤性硬膜外血肿早期的观察及护理［J］.解放军护理杂志，2007，24(11B):48-49.

［6］ 汪桂英.小儿高热惊厥的护理体会［J］.河北医学，2007，13(10):1223.

［7］ 田延芳，熊明芳.重型颅脑损伤护理56例临床体会［J］.中国农村医学杂志，2006，4(6):43-44.

［8］ 常美娟.弥漫性轴索损伤康复治疗及护理［J］.实用临床医学杂志(护理版)，2007，3(2):62-67.