维持性血液透析患者发生脑血管意外的危险因素分析及护理措施

范春琴

我国终末期肾脏病的发病率达10人/10万人口，年增长率8.7%，维持性血液透析(MHD)是终末期肾衰竭(ESRD)患者替代治疗的主要方法之一［1］。随着血液透析技术不断提高和血液透析方法的不断改进，患者的平均生存期和生存质量逐步提高，但脑血管意外的发生率和病死率仍然居高不下，严重影响MHD患者的长期存活，是患者的主要致死原因之一。本文对我院血液透析中心2008年1月～2011年12月并发脑血管意外的18例患者存在的危险因素进行分析，并探讨相应的干预措施，以期在今后的工作中减少这一致命并发症的发生，提高患者的生存质量。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组发生脑血管意外的MHD患者18例，男11例，女7例。年龄38～83岁，平均62岁。经CT证实脑出血13例，脑梗死5例。原发病为慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病5例，肾小动脉硬化4例，多囊肾2例。18例患者均在我科进行维持性血液透析治疗，透析时间2～9年，透析频率2～3次/周，每次4～5 h，均为费森尤斯血液透析机，碳酸氢盐透析液，聚砜膜或合成膜透析器，普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 临床表现 7例患者在血液透析治疗中发生脑血管意外，11例在家中并发。表现为头痛、头昏、恶心、呕吐8例;肢体运动障碍、语言障碍5例;昏迷、嗜睡3例;出现精神症状2例。

1.3 结果 8例因并发脑疝抢救无效死亡，6例病情加重自动出院，4例经治疗病情好转继续透析治疗。

2 MHD患者发生脑血管意外的危险因素分析

2.1 高血压 高血压造成细小动脉硬化以及玻璃样变，易破裂出血，高血压也会损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化。HD患者虽然进行规律的血液透析，颅内出血的发生率仍为16%～20%，比普通人群高血压所致颅内出血发生率高5～10倍［2］。在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%;舒张压每增加5 mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%［3］。MHD患者中高血压的发生机制:(1)透析不充分，钠水潴留。(2)透析间期体重增长过多。(3)肾素-血管紧张素系统活性增高。(4)交感神经系统活性亢进。(5)内皮衍生因子。(6)甲状旁腺功能亢进［4］。同时不适当的降压治疗和脱水过多过快，可造成大脑低灌注，而引起脑缺血、腔隙性卒中的发生。18例患者中合并高血压13例，其基线血压为140～200/90～110 mmHg，于透析间期使用两种及以上药物联合降压治疗，8例控制良好，5例控制不佳。

2.2 脂质代谢紊乱 据K/DOQI统计，超过60%的透析患者存在需要治疗的脂代谢异常。现已明确［5］脂质代谢异常是血液透析患者并发心脑血管疾病的关键因素，直接影响血液透析患者长期生存质量。透析患者常出现高甘油三酯、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、高脂蛋白血症，这些物质作为尿毒症毒素，也加快了动脉硬化性病变进展［6］。本组18例患者中有9例存在不同程度的脂代谢异常。

2.3 糖尿病 高血糖是脑血管疾病进展的独立危险因素，高血糖致血管内皮损伤是动脉粥样硬化的重要原因之一，且患病率高，发病年龄早，病情进展快。高血糖与血脂代谢紊乱密切相关，使脑血栓形成和脑出血的发病率明显升高，脑血管意外的发生率明显高于正常血液透析患者，5例糖尿病肾病患者均存在血脂代谢异常。

2.4 高龄 由于高龄患者生理功能的变化，加之疾病的复杂性，对血液透析治疗的耐受性差，血管脆性大。宋岩等［7］回顾分析了1224例维持性血液透析患者中并发脑血管意外病例的临床资料显示;脑血管意外的发病率与年龄有关，高龄透析患者发病率占72%，且透析时间越长其发病率越高，55岁以后年龄每增加10岁脑卒中的危险性增加一倍。本组老年患者15例，其中＞70岁者8例。

2.5 其他 血液透析患者本身有出血倾向，血小板环氧化酶功能障碍，使血栓素花生四烯酸减少，血小板聚集功能下降，另外前列环素代谢紊乱加重，长期使用肝素凝血机制障碍都是脑出血的危险因素［3］。贫血是血液透析患者常有的症状，贫血可减少血液黏稠度及影响血小板与血管壁接触而加重出血倾向。同时，MHD患者由于透析时超滤脱水较多，血液呈高凝状态，血小板高度聚集，易有血栓形成而导致脑血管意外。

3 干预措施

3.1 健康教育 向血液透析患者和家属定期传授脑血管意外发病的季节性特点(冬季和凌晨)与发病机制等医学保健知识，指导他们应保持情绪稳定、睡眠充足、保暖。对不良的生活习惯和生活方式应进行干预，如戒烟、控制体重，予低钾、低磷、高钙、优质蛋白饮食，适度的有氧化运动等。

3.2 合理用药，控制血压 应早期、坚持、按时、按量服用降压药，使血压得到充分控制，反复宣教高血压用药原则，防止漏服、多服、不按时服，将血压控制在130～140/80～90 mmHg，存在明显脑动脉硬化和颈动脉狭窄的透析患者，降压目标应制定个体化的降压方案。合理设定透析血流量，以100～150 ml/min开始，逐渐调至200～250 ml/min，透析结束时也应低血流量缓慢回血，以免血容量突然改变诱发脑血管意外。

3.3 充分透析 充分透析不但可以清除体内毒素和过多水分，使身体处于比较正常的生理状态，也是控制高血压的主要方法。可根据患者情况改变透析模式，采用血液滤过、血液灌流等方式。

3.4 纠正脂代谢紊乱 对甘油三酯升高者，控制脂肪，每日20～30 g，使脂肪入量≤总热量的30%，其中动物脂肪≤10%，采用低胆固醇、低饱和脂肪酸、低盐、优质蛋白质饮食，合理使用阿司匹林、他汀类、降脂药物。

3.5 指导合并糖尿病患者控制好血糖 由于胰岛素灭活紊乱，合并糖尿病患者血糖的控制与非肾功能不全者的要求不尽相同，应在个体化监测血糖的基础上积极控制血糖，及时纠正患者因血液透析而放松对饮食的控制。告诉患者高血糖致血管内皮损伤是动脉粥样硬化的重要原因之一，故糖尿病患者的心脑血管并发症明显高于非糖尿病组。

3.6 做好高龄患者的护理 应针对患者年龄和病因特点，尽可能建立对血循环动力影响小的通路，早期充分透析，控制和预防并发症，加强营养。指导家属应加强透析结束后的家庭照顾:定时服降血压药、常规监测血压、防滑倒、避免情绪激动。

3.7 合理应用肝素和促红细胞生成素 应用应强调个体化，根据每例患者血小板数量和出凝血时间的变化，选择合适的抗凝剂和给药剂量。及时调整促红细胞生成素的剂量并合理使用，必要时补充血小板。

3.8 心理干预 做好情绪和干体重的管理，调动患者的积极性，改变心理上的被动位置，提高治疗和饮食依从性。

4 讨论

MHD患者本身存在代谢异常、血流动力学改变、尿毒症毒素、肾素-血管紧张素系统活性等病理生理改变，造成患者脑血管意外的发病危险增加［8］。临床上血液透析患者脑血管意外的发生常常是多因素综合作用的结果，多种危险因素的存在，它们之间的相互作用及每个因素的作用强度，决定着脑血管意外的发生于否，特别是高血压的控制是临床上颇为棘手的问题，需定时、定血压计、定体位、定人测量，长程监控，许多患者单纯依靠药物和透析很难控制到令人满意的效果，这与饮食、精神状态、家属支持等许多因素有关，应与医师、患者及家属及时沟通，制订有效的降压方案。抗凝剂的应用剂量应精确，过量的抗凝剂有害无益，经济条件允许时用低分子肝素抗凝，以减少残存的出血效应。应根据患者的实际情况，进行有针对性的健康教育，制定综合的干预措施，增加治疗的依从性，且血液透析患者脑血管意外的发生时间多在透析当晚，可能与血液透析后应激反应、微炎症状态、出凝血时间的改变有关，应加强监控，切实降低脑血管意外的发生率，提高患者的生存质量。

［1］ 王质刚主编.血液净化学［M］.第3版.北京:科学技术出版社，2010:3.

［2］ 曾剑慧，郑倩卿，温杏良，等.综合护理干预对血液透析患者高血压及所致心脑血管并发症的影响［J］.华北煤炭学院学报，2008，10(6):841-842.

［3］ 陈灏珠主编.实用内科学［M］.第12版.北京:人民卫生出版社，2005:2666.

［4］ 黎磊石，刘志红主编.中国肾脏病学［M］.北京:人民军医出版社，2008:1494-1497.

［5］ Verzola A，Perini L，Gatto S，et al.Causes and risks of hyperlipidemia during dialysis and after renal transplantation［J］.Recent Prog Med，2003，89(11):590-597.

［6］ 陈香美主编.现代慢性肾衰治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2001:14-16.

［7］ 宋 岩，李冀军，钦 军，等.慢性透析患者脑血管并发症的临床研究［J］.中国血液净化，2002，1(3):33-35.

［8］ 苗里宁主编.肾功能衰竭［M］.西安:第四军医大学出版社，2007:228-235.