49例急诊内镜诊治Dieulafoy病的护理配合

朱冬兰 张明珠 成 敏 杨传春 伏亦伟

朱冬兰:女，本科，主管护师

Dieulafoy 病即杜氏溃疡病，是消化道恒径动脉破裂引起的出血病症。恒径动脉是一种发育异常的血管，易形成迂曲或瘤样扩张，一旦黏膜受损，容易引起大出血［1］。近年来，随着内镜诊治水平提高，该病检出率明显提高，治疗方法也由原来的外科手术治疗为主变为内镜治疗为主，并获得了良好的效果。现将我院自2008年1月～2012年1月共收治49 例Dieulafoy 病急诊内镜诊治护理总结报道如下。

1 临床资料

本组49 例，均为Dieulafoy 病病人，男37 例，女12 例。上消化道Dieulafoy 病病人43 例，其中胃底贲门下21 例，胃体小弯侧10 例，大弯侧6 例，十二指肠球部4 例，十二指肠降部2例。下消化道Dieulafoy 病6 例，其中乙状结肠部位与直肠部位各3 例。年龄23～91 岁，平均68.23 岁。上消化道Dieulafoy 病均因呕血伴或不伴黑便，下消化道Dieulafoy 病均因血便而入院。所有病例发病前均无明显消化系统症状，病人均在入院后12 h 内行急诊内镜诊治。结果:45 例经内镜成功止血，其余4 例因胃底大量血凝块，周围大量鲜血，无法看清病灶，再者血压一直不稳定，直接转外科治疗。

2 护理配合

2.1 判断出血性质 根据出血性质判断出血位置，如为上消化道出血者，按胃镜检查常规准备;如为下消化道出血者，按肠镜检查常规准备，所有病人均签署内镜检查知情同意书。

2.2 用物准备 Olympus GIF 260 胃镜、Olympus CF 260 肠镜、Olympus 公司生产金属钛夹为HX-610-135 型及推送器为HX-110 LR 型、8%去甲肾上腺素冰生理盐水(20 mg 去甲肾上腺素加入250 ml 生理盐水中)、硬化剂、APC 300 氩离子凝固器及ICC 200 高凝电发生器、热活检钳、心电监护仪等。

2.3 术中止血治疗的护理配合 (1)如为活动性出血伴休克者，快速建立两路静脉通路，遵医嘱补液、药物止血、配血、输血、抗休克及吸氧等治疗，密切观察病人神志、面色、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量变化等。(2)喷洒止血。常用8%去甲肾上腺素冰生理盐水反复冲洗出血部位，对黏膜小血管破裂止血简单、方便、有效［2］，不仅使局部血管收缩止血，而且能充分暴露视野。(3)配合术者使用电凝止血、APC 300氩离子喷射止血、微波止血或热活检钳止血。必要时根据出血性质、部位，遵医嘱配合术者行黏膜下注射硬化剂止血，即于出血病灶处分点注射高渗盐水(10%NaCl)或5%鱼肝油酸钠，再或聚桂醇。(4)金属钛夹夹闭止血。内镜下直视发现病灶后迅速将预先安置好的钛夹推送器递交术者，高度注意术者的操作令，迅速充分张开钛夹并调整方向，抓住机遇，将钛夹横跨止血部位，将出血灶放在中间，压住病灶，将周围正常黏膜一并夹住，夹闭出血的血管，其机制与外科血管缝合或结扎相同［3］。

3 讨 论

急诊内镜是诊断Dieulafoy 病首选方法，急诊内镜应争取在消化道出血24 h 内进行，内科保守治疗对Dieulafoy 病常无效［4］，不必等病人病情完全稳定后进行，可在抗休克、内科止血、予以PPI 针剂、生长抑素、补液、输血的同时进行内镜下治疗。病情会很快控制，尤其是急性大出血者，内镜检查和治疗越快越好［5］。

3.1 保证视野清晰，充分暴露出血病灶极为重要 为术者准备内镜时，尽可能选择有副送水功能内镜或使用喷洒导管辅助医师反复冲洗血迹，以利明确出血部位和性质。

3.2 黏膜下注射硬化剂前先确保内镜注射针伸缩自如 调整适宜针头长度，排尽注射针内的空气，将收针状态的注射针递给医师送入钳道，当注射针对准注射部位后遵医嘱出针进行分点注射，每点约2 ml，最好使用10 ml 无菌注射器。注射硬化剂后立即回缩针头处于套管内，迅速予以8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗注射部位，从而减少注射点出血或渗血。必要时联合使用APC 氩离子、喷射止血、电凝止血、热活检钳止血等。

3.3 金属钛夹止血过程中的体会

3.3.1 首先要充分暴露视野，再准确夹住裸露的血管。治疗前安装好金属钛夹处于备用状态。钛夹张开要充分。HX-610-135 型金属钛夹臂长0.9 cm，张开最大幅度0.9 cm 后，不可回拉手柄，否则充分张开的钛夹距离就收紧缩短，甚至造成无效浪费，延误止血抢救机会或延长止血时间。

3.3.2 高度注意术者的操作令，当钛夹横跨出血部位，使出血灶放在中间，压住病灶，将周围正常黏膜一并夹住，钛夹与病灶呈60～90°，如果钛夹仅夹住组织表面，容易脱落再出血。我们护士释放钛夹时要匀速，释放后观察钛夹的状态，如钛夹呈直立或不能活动表示已夹闭牢固。内镜下怀疑Dieulafoy 病，应避免活检，以免引起大出血。

总之，急诊内镜诊治Dieulafoy 病要尽快由技术熟练的医师和护士配合进行。最好有两位护士配合，一位负责操作配合，一位负责监护病人;密切观察病人的生命体征，出现紧急情况应立即退出内镜，就地抢救。一旦内镜止血失败，尽早行外科手术治疗［6］。

［1］陈灏珠，林果为主编.实用内科学［M］.第13 版.北京:人民卫生出版社，2009:1985.

［2］王 萍，姚礼庆主编.现代内镜护理学［M］.复旦大学出版社.2009:124.

［3］王永光主编.消化内镜治疗学［M］.西安:陕西科学技术出版社，1998:12.

［4］Stojakov D，Velickovic D，Sabljak P，et al.Dieulafoy，s lesion:raecause of massive upper gastrointestinal bleeding［J］.Acta chirlugost，2007，54(4):125.

［5］莫 善.非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜治疗的疗效观察［J］.中国实用医药，2010，20(5):102.

［6］吴秀萍.急诊内镜诊治Dieulafoy 病16 例临床分析［J］.临床消化病杂志，2012，24(1):41.