笑气－氧气吸入镇静下微创拔牙的护理

李洋阳 李 沙 陈苏明 谭跃展 张 睿

在口腔治疗过程中，患者在清醒状态下吸入低浓度笑气和氧气是目前国际上公认安全、有效且易被患者接受的镇静方式，可提高痛阈、减轻疼痛，缓解患者治疗中的焦虑、紧张情绪，在全球范围内得到了广泛的应用［1］。牙拔除术是口腔颌面外科最常见、最基本、应用最广泛的治疗性手术。传统的拔牙方法利用钳子、凿子、锤子等器械进行，可能会引起严重的术中、术后并发症，如下牙槽神经损伤、舌侧骨板骨折、出血水肿等，并且很多患者对手术期间敲击所产生的震动、疼痛可导致长期的心理恐惧、焦虑或紧张［2］。近年来，微创拔牙技术在口腔牙槽外科发展迅速，即通过使用标准的拔牙器械，应用微创的手术技巧，避免用锤、敲、劈的方法，不仅简化了拔牙过程，缩短了手术时间，而且有效地减少了并发症的发生，减轻了患者的恐惧和痛苦，使拔牙过程对患者的身心创伤及影响最小化［2］。我院口腔颌面外科门诊自2010年9月起开展了笑气－氧气吸入镇静联合微创拔牙技术，已完成手术73例，均取得了良好效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月～2012年1月，在我院施行笑气－氧气吸入镇静下微创拔牙患者73例，男42例，女31例。年龄12～65岁，平均36岁。患牙94颗，其中下颌阻生智齿52颗，上下颌第一、二死髓磨牙37颗，埋伏尖牙5颗。73例患者的身体状态符合美国麻醉医师协会(ASA)分级标准I级(健康，无系统性疾病)和Ⅱ级(有轻度或中度系统性疾病)，且无笑气－氧气吸入镇静技术禁忌证［1］和拔牙禁忌证［3］，无药物过敏史，告知患者或(和)其监护人使用笑气－氧气吸入镇静技术的潜在风险和微创拔牙手术的并发症，患者本人或(和)其监护人知情同意，并签署书面的知情同意书。

1.2 手术方法 患者取半卧位，护士协助患者戴好鼻罩，连接好脉搏血氧饱和度仪，打开吸入镇痛装置的氧气流量控制阀门，先吸纯氧1 min，然后按笑气－氧气滴定法吸入混合气体，多数患者吸入30%笑气浓度3～5 min时即可出现镇静反应［4］。等待3 min注射盐酸甲哌卡因进行相关区域的局部麻醉，待麻醉显效后，术者使用微创拔牙器械，用微创的拔牙技巧拔除患牙。以下颌阻生智齿为例，按手术设计切口切开，翻瓣，以45°仰角冲击式气动手机配合26 mm长裂钻尝试去骨，制备引导沟，切割牙体，分牙，拔除患牙，清理牙槽窝，复位缝合或咬纱球止血，停用笑气，吸入纯氧至少5 min，观察至无不适反应后离院。

1.3 结果 本组73例患者均顺利拔除患牙，术中均未出现恶心、呕吐及过度镇静等笑气副作用的发生，手术平均时间为27 min。术后回访调查，73例患者均无干槽症、神经损伤等严重并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均对牙科治疗有不同程度的恐惧、焦虑或紧张，他们因害怕而回避拔牙，在迫不得已就诊时往往不能很好的合作。护士应理解患者的感受，热情的接待患者，诚恳、耐心的回答他们提出的问题，对患者进行心理疏导和干预，交流时用关心、体贴的言语，细致入微的护理服务感化患者，取得患者的信任，并向他们介绍笑气－氧气吸入镇静技术和微创拔牙手术的优点、操作过程及以往的患者的感受，让其有一个全面的认识，打消担心和顾虑，以最佳的心理状态配合手术。

2.1.2 术前指导 建议患者术前禁食、禁水2 h，教会使用鼻罩，确保在治疗过程中通过鼻子吸入和呼出笑气，呼吸应深、慢，频率16～20次/min。告知患者出现镇静时的反应，如原来的恐惧、焦虑状态减轻或消失，变为舒适和放松;感觉口唇、手脚发热、发麻;有“漂浮”感，感觉肢体变轻或发沉;感觉术者声音很远等［4］。教会患者表达对镇静程度的要求和对治疗的反应，并约定如果需要提高笑气浓度可向上伸大拇指，相反动作则表示希望降低浓度，术中要求暂停治疗或与医师沟通时可以举手示意。

2.1.3 物品准备 术前检查吸入镇痛装置的笑气、氧气气源是否充足，检查确保进气排气管道连接紧密，开启排气装置;心电监护仪处于备用状态;准备好急救药品和抢救设备。准备鼻罩，脉搏血氧饱和度仪，血压计，听诊器，消毒用物，麻醉药品，圆刀片，刀柄，止血钳，持针器，剪刀，4号缝线，无菌纱球及各种微创拔牙器械如45°仰角冲击式气动手机、26 mm长裂钻、颊部拉钩、骨膜分离器、微创挺、金属吸唾器等。

2.2 术中护理 嘱患者平卧于牙椅上，根据拔除的牙位调整至舒适体位，连接好脉搏血氧饱和度仪。测量患者的血压、脉搏和呼吸频率、血氧饱和度，用听诊器检查气道通畅性，并记录。根据患者的脸形、鼻子大小选择合适的鼻罩并与给气排气管道紧密连接，置于患者面部。接通金属吸唾器，调试好负压备用。

医护人员洗手，着装整齐，戴防护面罩。护士站在患者头部的左侧，打开氧气流量控制阀门，首先让患者吸入纯氧1 min，然后打开笑气流量控制阀门，观察气囊，确定合适的气体总流量，指导患者调节呼吸的频率与深度。按笑气－氧气滴定法滴定笑气，浓度从10%起逐渐增加，依据患者身体反应调节，每1～2 min增加5% ～10%笑气，始终与患者保持语言上的沟通，询问患者的感受并给予必要的解释和心理安慰，并监测血氧饱和度和脉率。当患者有舒适放松感，感觉口唇、手脚发麻发热，即镇静显效，多数患者3～5 min吸入30%笑气浓度即可达到满意效果，笑气最高浓度不超过50%［1］。等待3 min后，局部注射麻醉，待麻醉起效，护士持颊部拉钩拉开患者口角，准确传递器械，及时吸除患者口内血液、唾液和水，保持术野清晰，协助术者拔除患牙。在拔牙过程中护士应根据治疗刺激的大小或患者的反应，适度提高或降低笑气浓度，并时刻注意患者是否处于清醒状态，避免过度镇静，如出现嗜睡、烦躁不安或不合作，提示吸入过量，应立即停止吸入笑气，给予纯氧吸入，严密观察，防止发生意外。

2.3 术后护理 拔牙结束后立即关闭笑气，吸纯氧至少5 min，询问患者主观感受，有无头晕眼花、四肢软弱无力和眩晕恶心等。无不适者30 min后检查，患者应头脑清醒，运动自如，拔牙区应无渗血，方可离院，如果患者有任何不适，应继续吸入100%氧气直至所有不适消失，并向患者及家属交待注意事项，勿马上从事精密操作的活动，如驾驶汽车、操纵复杂机器等;拔牙当天不漱口，进温软饮食，不要吸吮或用舌头去舔拔牙窝，术后1～2 d内唾液中带粉红色血丝属于正常现象;如有出血过多、唾液中有血块、疼痛严重、张口困难、高热等不适症状，嘱患者随时来医院就诊。

3 讨论

20世纪中后期，低浓度笑气－氧气吸入镇静技术在欧美国家已广泛开展，2002年美国麻醉医师协会(ASA)制定了“非麻醉专业人员的镇静镇痛指南”，它成为非麻醉人员施行笑气－氧气吸入镇静技术的重要指导［5］，自此就有获得该资质的护士在急诊室、门诊和小手术中施行该技术［6－8］。在国内，笑气－氧气吸入镇静技术于2006才逐渐开始在口腔门诊中应用，由经过培训护士施行该镇静技术，少见文献报道。

本研究手术方法新颖，由护士在拔牙手术中施行笑气－氧气吸入镇静技术，监测血氧饱和度和脉率，观察患者的呼吸情况，询问患者的主观感受，及时评估镇静程度，并以“四手操作”的原则配合术者，进行照明、传递器械、吸除唾液等操作，协助医师用微创的手法拔除患牙，可明显减少术者工作量，缩短手术时间，提高工作效率，同时能减轻术中、术后并发症的发生，使手术更人性化、更安全，具有长期积极效应。术中笑气的吸入可有效减轻拔牙患者的恐惧和焦虑，使患者在放松、舒适的状态下进行手术，情绪的放松也利于提高痛阈，减轻疼痛，术后患者复苏迅速、完全，认知功能不受影响［9］，这些也为微创拔牙手术的顺利、高效进行奠定了基础。

总结我院73例笑气－氧气吸入镇静下微创拔牙手术的经验，笔者认为，护士应首先经过笑气－氧气吸入镇静技术的理论知识和临床操作培训，达到监测和施行该技术的要求，并应掌握基本的心肺复苏技能［1］;术前对患者进行心理护理;术中准确的施行笑气滴定，及时的传递手术器械;术后密切观察，是手术安全、顺利、快捷完成的重要保障。

［1］中华口腔医学会.口腔治疗中笑气－氧气吸入镇静技术应用操作指南［J］.中华口腔医学杂志，2010，45(11):645 －647.

［2］胡开进.微创拔牙技术［J］.现代口腔医学杂志，2010，24(4):241－243.

［3］邱蔚六主编.口腔颌面外科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:50－56.

［4］张国良，万 阔主编.实用口腔镇静技术［M］.北京:人民军医出版社，2010:146.

［5］ASA Task Force.Practice guidelines for Sedation and Analgesia by Non － Anesthesiologist［J］.Anesthesiology，2002，96(4):1004 －1017.

［6］Frampton A，Browne G，Lam L，et al.Nurse administered relative analgesia using high concentration nitrous oxide to facilitate minor procedures in children in an emergency department［J］.Emerg Med J，2003，20(5):410 －413.

［7］Cleary AG，Ramanan AV，Baildam E，et al.Nitrous oxide analgesia during intra－articular injection for juvenile idiopathic arthritis［J］.Arch Dis Child，2002，86:416 －418.

［8］Burnweit C，Diana－Zerpa JA，Nahmad MH，et al.Nitrous oxide analgesia for minor pediatric surgical procedures:an effective alternative to conscious sedation［J］.Pediatr Surg，2004，39(3):495 －499.

［9］Wood M.The safety and efficacy of intranasal midazolam sedation combined with inhalation sedation with nitrous oxide and oxygen in paediatric dental patients as alternative to general anaesthesia［J］.Specialist in Special Care Dentistry，2010，26:12 －22.