肾移植术后肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征的护理

王 汇 盛赛花

肾移植术是挽救终末期肾病患者，提高其生活质量的最有效手段，但由于肾移植术后的免疫低下状态及过度的药物性免疫抑制，患者容易发生肺部感染，当肾移植术后患者发生肺部感染一旦并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)后病死率较高［1］。本文将我科2009年1月～2010年5月收治的20例肾移植术后肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征患者的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例患者中，男14例，女6例。年龄23～68岁，平均年龄42.5岁。本组患者均符合中华医学会呼吸病学分会2000年制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准［2］。

1.2 临床表现 20例患者均以发热为初发表现，随即出现咳嗽、咳痰、气急、发绀、烦躁等症状，病情呈进行性加重。

1.3 治疗方法 本组20例患者经确诊后一律入住呼吸监护病房，严密监测生命体征，给予综合方案治疗，积极纠正缺氧，所有病例均先予鼻导管或面罩吸氧3～10 L/min，吸入氧浓度30% ～70%。12例病情加重者予无创机械通气，其中4例患者经无创机械通气治疗无效后改气管插管接呼吸机辅助呼吸。根据痰涂片结果针对性的选择敏感抗生素，3～4 d后根据病情变化及药敏培养结果及时调整。免疫功能严重受损期，停用免疫抑制剂，静脉滴注糖皮质激素，纠正电解质紊乱，增加水、炎症介质及其他毒性代谢产物的排出，维持有效血容量。

2 结果

本组20例患者，14例康复出院，6例死亡，救治成功率为70%。

3 护理

3.1 有效的心理护理及正确的指导 患者刚经历了肾移植手术，花费了大量的精力、财力，手术成功后却又继发重症肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征，发热、极度呼吸困难，入住监护室家属又不能陪伴在身边，使用无创机械通气和气管插管致语言沟通障碍。基于以上原因，患者普遍会出现焦虑、恐惧和悲观情绪。护士应向患者和家属详细介绍国内外肾移植后重症肺部感染救治的现状及我院救护成功的范例，创造舒适安静的环境，多用温暖的眼神、肢体的触摸等给予患者鼓励、关怀及体贴。对于语言表达障碍的患者，采用手势、写字等方式与患者沟通，通过观察患者的眼睛、面部表情、口形和手势等所表达的信息，及时了解患者的心理状况与需求，以缓解患者的紧张、焦虑、恐惧，使其以良好的心态接受治疗与护理。

3.2 加强病情观察，严密监测生命体征 密切观察患者神志、体温、脉搏、血压、呼吸情况。观察患者的血氧饱和度、二氧化碳分压，根据血气分析结果调节呼吸机的各项参数并准确记录，使血氧分压保持在60 mmHg以上，血氧饱和度＞90%，血pH值以不低于7.2为宜。注意观察患者的尿量及颜色，准确记录出人量，严格控制输液速度及液体总量，对烦躁的患者应予适当镇静治疗，及时使用约束带，防止意外拔管的发生。

3.3 积极改善缺氧，做好呼吸系统护理 所有病例均先予鼻导管或面罩吸氧3～10 L/min，吸入氧浓度30% ～70%。氧分压低于60mmHg时，早期行无创呼吸机辅助呼吸，当患者病情进一步加重，痰液黏稠无法自行咳出、神志转模糊时，及时予以气管插管接呼吸机辅助呼吸［3］。对于使用无创呼吸机的患者，及时予以叩背排痰、雾化吸入，以促使患者自行将痰液咳出。对气管插管机械通气的患者，做好按需吸痰，根据患者肺部痰鸣音、吸出痰液的黏稠度、气道的压力、患者有无刺激性呛咳以及血氧饱和度的情况来判断患者是否有痰液需要及时吸引。吸痰过程中密切观察患者面部表情、心率、血氧饱和度的变化，加强无菌操作。

3.4 做好无创呼吸机的使用，及时预防处理并发症

3.4.1 做好无创呼吸机的使用 对于使用无创呼吸机的患者，医护人员应用通俗易懂的语言向患者及家属示范讲解无创面罩配戴方法，强调无创通气治疗后所能达到的临床效果和使用无创通气的安全性，说明可能出现不适感及其解决方法;教会患者以鼻呼吸为主代替平时以口呼吸为主的呼吸方法，以防止用口吸气带来人机不协调产生的不适感;教会患者如何自行摘下面罩进行进食饮水及咳痰，以消除患者的恐惧心理［4］。

3.4.2 预防处理并发症 (1)压迫性损伤。持续使用面罩机械通气者，由于长期压迫极易造成鼻脊处、两颧骨部皮肤红肿疼痛甚至破溃。注意及时检查皮肤受压情况，在受压明显处，如鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫，以减轻压迫并定时按摩局部受压皮肤。本组有2例患者皮肤轻微破损，应用金霉素眼膏或百多邦软膏贴敷，保持局部皮肤清洁，定时换药后痊愈。(2)胃肠胀气。主要由于面罩配戴不当、面罩与接口连接松脱、患者张口呼吸、自主呼吸与呼吸机不同步等。因此，意识清醒的患者嘱其用鼻呼吸，减少张口呼吸，尽量少讲话。一旦发生胃肠胀气及时留置胃管行胃肠减压吸引。(3)误吸。口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。床头抬高30°～40°，进餐1 h内一般不予无创通气。无创通气过程中，加强巡视和观察。(4)刺激性结膜炎。多因面罩漏气刺激眼结膜引起。根据患者不同脸型选择配戴合适面罩，尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，以达到密闭、舒适的目的。

3.5 做好药物使用的护理观察

3.5.1 抗感染药物使用的护理观察 肾移植患者长期服用免疫抑制剂，机体免疫力低下，且移植术后多为混合感染，应在细菌培养的同时即选用强有力的抗生素，尽早选用高效、广谱、足量抗菌、抗病毒和抗真菌等三联治疗，48～72 h后评估治疗效果再根据细菌培养结果调整用药。抗病毒选用更昔洛韦，用药要定时定量，保持有效血液浓度，与其他药物合用时输注前后用生理盐水冲管，此药有胃肠道反应、血常规改变、肝功能变化等，治疗中严密观察，如白细胞＜2.5×109/L或血小板＜50×1012/L时，应停药;如肾功能异常应考虑调整用药剂量。本组有2例患者出现严重的骨髓抑制，白细胞最低达0.2×109/L，停用更昔洛韦注射液，应用升高白细胞药物症状缓解。抗细菌治疗选用能覆盖G+菌和G－杆菌的高效广谱抗生素。抗真菌选用氟康唑为宜。由于上述多种药物能引起肝损害，常规应用护肝药物。合理安排输液顺序及时间，观察疗效及不良反应十分重要。同时要预防肠道菌群紊乱，观察有无腹泻等菌群紊乱表现，口服调节肠道菌群药。

3.5.2 免疫抑制剂治疗方案的调整及糖皮质激素使用的护理观察 发生ARDS后，应立即停用环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司及硫唑嘌呤，可小量应用泼尼松，密切观察患者体温、血压、移植肾是否有肿胀压痛及血肌酐浓度等。准确记录24 h出入量，若患者尿量突然减至原来(移植术后)尿量的1/3时，应警惕排斥反应的发生。糖皮质激素的使用可有效减少肺泡表面渗出，减轻患者胸闷气急症状，使用后需密切观察患者有无相关并发症的发生，如内分泌紊乱、血糖升高、消化道出血等发生。

3.6 饮食护理 营养支持患者长时间卧床、发热、焦虑等导致能量消耗大，食欲欠佳，体重下降，营养摄入明显不足，更加加剧免疫力低下，增加感染机会。因此，对肾功能较好的患者给予高蛋白、高热量、易消化富含维生素、低盐的清淡饮食，鼓励患者少食多餐，对肾功能受损的患者，应限制蛋白质的摄入，同时增加高热量饮食，以保证营养，提高机体免疫力。对糖尿病患者应控制血糖，必要时遵医嘱给予深静脉插管，输入白蛋白、脂肪乳等。

3.7 加强消毒隔离 肾移植患者本身免疫力低下，容易感染，在一轮感染相对控制的情况下一定要做好消毒隔离，避免再次感染。病房每日紫外线消毒2次，每次时间不低于40 min;每日开窗通风2次，每次30 min;限制探视人数，每次操作前后洗手，避免交叉感染。严格按照无菌操作要求做好各项护理操作。

［1］Neumann UP，Knoop M，Lang M，et a1.Immunosuppression and incidence of opportunistic pneumonias after liver transplantation.Transplant Proc，1998，30(4):1475 －1476.

［2］中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):203.

［3］昊 刚，徐序广，李黔生，等.肾移植术后肺部感染早期合并急性呼吸窘迫综合征的救治体会［J］.中国危重病急救医学，2007，19(1):55 －56.

［4］许丽辉，王爱民，林庆安.肾移植术后肺部感染致呼吸衰竭应用无创机械通气患者的护理［J］.护理学杂志，2007，22(16):40－41.