踝关节镜辅助治疗踝关节骨折并下胫腓分离11例临床分析

刘堂友

(湖南省长沙市第三医院骨科， 湖南 长沙 410007)

踝关节是人体重要的大关节之一，承受几乎人体全部的重量，其结构和功能的完整是人体负重和运动的重要保证［1］。同时它也是人体较脆弱的部位之一，运动是导致其受伤的最常见原因，此外，交通事故中车祸撞伤、建筑工地上重物打击也是常见的致伤因素［2］。2011年1月至2011年10月期间，于我院就诊的可明确诊断为踝关节骨折并下胫腓分离的患者共11例，经仔细检查、完善术前准备后，采用踝关节镜辅助下实行手术，该方法可直观地探查踝关节内部结构，并在术中明确诊断，必要时可同时夹取手术标本。11例患者均取得不错效果，具体报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组11例患者均为2011年1月至2011年10月期间于我院就诊的可明确诊断为踝关节骨折并下胫腓分离的病例，其中男性8例，女性3例，年龄最小者16岁，最大者71岁，平均(31.5+7.5)岁;其中为右踝受伤者6例，左踝受伤者5例。为车祸中撞伤者5例，建筑工地或其他施工场地重物坠落伤4例，其他原因受伤者2例。受伤至手术时间28h－6d。根据术前X线片及术中踝关节镜下探查结果，11例患者下胫腓分离按Lauge－Hansen分型，可确定为旋前外展型者3例，为旋后外旋型者4例，为旋前外旋型者4例。其中同时合并有三角韧带断裂者3例，合并下胫腓韧带损伤者5例，合并内踝撕脱骨折、外踝斜行骨折者2例，合并距骨骨折者1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:11例患者入院后给予详细体查及必要检查，给予常规处理，骨折处安置临时外固定支架，给予消肿、止痛，必要时给予补液、消炎等对症支持治疗。诊断明确后完善X线片，常规行螺旋CT三维重建等术前准备，确定受伤部位及关节、韧带受伤严重情况，方便术者选择准确的手术入路、准备相应的手术材料及正确的置入方法等。

1.2.2 术中方法:患者体位为仰卧位，麻醉方法为连续硬膜外麻醉。根据术前准备中影像学资料及患者的受伤部位及伤情确定手术入路。本组11例患者中均采用踝关节前内侧入路及前外侧入路。进入关节腔后，术者可通过关节镜，直视受伤关节内部情况，判断伤情严重情况并确定具体手术操作。首先应当清洗关节，冲洗血块，修整关节创面。然后将受伤关节复位，尽量保持关节面的光滑平整，再行骨折内固定。大多数病例在通过内固定后，下胫腓分离可达到稳定状态，踝关节内固定后下胫腓分离仍未达稳定者，术中给予固定下胫腓分离:使踝关节尽量背屈，选择一颗合适尺寸的螺钉在踝关节间隙以上2cm处平行置入腓骨并达胫骨，拧紧但不可过度施压，以免导致踝穴受损。

1.2.3 术后处理:根据患者年龄、体重、受伤情况等给予适当的抗生素，行石膏外固定1－2月，保持患者抬高，必要时给予理疗。定期复查X线片。

2 结果

本组11例患者出院后均随访，平均时间为4.5个月，最短2个月，最长9个月，定期复查X线片，11例均治愈，治愈率为100%，未出现伤口感染、内固定螺钉断裂、术后关节不稳定等并发症。根据Baird－Jackson系统评分:达优者7例;达良者3例;评定为可者1例;优良率达90.9%。

3 讨论

踝关节作为负重关节，在人体活动中发挥着重要作用［3］。组成踝关节的胫骨、距骨及腓骨的下端，在结构上联系紧密，各自承受着不同方向上的力，这样的特殊结构也决定了其在功能上的薄弱之处，即任何方向的受力改变均可导致关节骨折。据相关文献报道，在踝关节的骨折中，10%的病例合并有下胫腓联合损伤［4］。

长期以来，踝关节骨折并下胫腓分离的患者临床上大多通过X线片、螺旋CT来诊断，但由于影像学资料并不能直接观察到损伤，仍有一定的局限性。目前，临床上多采用踝关节镜来辅助治疗此类疾病。踝关节较靠近皮肤，操作较方便，不易损伤周围的血管、神经及其他重要组织，可较准确的进入关节，而且该方法可直观地探查踝关节内部结构，并在术中明确诊断，准确操作，必要时可同时夹取手术标本。与以往的开放性手术相比，该手术创伤较小，疤痕较小，可减少患者痛苦［5］。本组11例患者，经过该方法治疗，均治愈，治愈率为100%，未出现伤口感染、内固定螺钉断裂、术后关节不稳定等并发症。根据Baird－Jackson系统评分:达优者7例;达良者3例;评定为可者1例;优良率达90.9%。也证明了该方法的优越性。

踝关节镜下手术虽然创伤较小，安全性较高，但毕竟为有创治疗，术者应当注意以下问题。①足踝处皮肤较厚，清洁程度欠佳，易滋生细菌，术前应当彻底清洗，以免术中污染。②踝关节镜下手术通常采用徒手牵引［6］。③术中选择入口时应注意避开神经血管。④关节内组织碎片、血凝块应当彻底清理干净。⑤术后密切观察关节处皮肤温度、颜色等，防止并发症。⑥受伤处软组织已化脓者禁行该手术。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2004.1108.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2005.796.

［3］毛宾尧.踝关节不稳［J］.中华关节外科杂志(电子版)，2009，3(1):82－85.

［4］Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et al.Suture－button syndesmosis fixation:accelerated rehabilitation and improved outcomes［J］.Clin Orthop RelatRes，2005，431:207－212.

［5］谭晓毅，杜远立，王万宏，等.手术治疗腓骨上段骨折并下胫腓联合分离的踝关节骨折［J］.中国骨伤，2005，7:426.

［6］肖湘，张铁良，张建国.陈旧性三踝骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2006，26(6):390－393.