结核性乳糜胸三例

周世明

（海南省人民医院感染科，海南海口570311）

结核性乳糜胸三例

周世明

（海南省人民医院感染科，海南海口570311）

结核；胸膜炎；乳糜胸

肺结核引起胸、腹腔积液为临床常见病，但引起结核性胸、腹腔乳糜积液则临床少见，为引起临床医师的重视，提高诊断治疗水平，现将我院感染科于2008年4月至2011年8月收治3例肺结核合并乳糜胸的病例，结合文献报道分析如下：

1 病例简介

病例一：男性，60岁，因“咳嗽、低热半年”于2008年4月15日入院。营养较差，叩诊实音，右下肺呼吸音低，腹水征阳性。痰查抗酸杆菌3次阳性，外周血2次未找到微丝蚴。胸水淡红色脓样，蛋白定量36.50 g/L，白细胞0.6×109/L，多个核30%，单个核70%，胸水乳糜试验3次阳性。腹水淡黄色浊脓状，蛋白定量29.70 g/L，白细胞1.9×109/L，多个核80%，单个核20%，腹水乳糜试验阳性。胸部：CT双肺野继发性肺结核（左上空洞）；右胸腔包裹性积脓；少量腹水。B超：双胸腔积液。确诊为肺结核、结核性乳糜性胸膜炎、腹膜炎。给予四联抗结核及支持治疗，胸穿抽液5次，总量2 500 ml，同时予异烟肼50 mg胸腔内给药。腹穿抽液两次，总量150 ml。1个月后复查胸CT右胸积液略减少，病情好转出院。

病例二：男性，22岁，因“右颈部肿大、咳嗽1年，腹胀10 d”于2010年8月31日入院。营养差，右颈部数个淋巴结肿大，质中无压痛。左下肺叩诊实音，腹水征阳性。胸水淡黄色乳状，蛋白定量38 g/L，白细胞0.25×109/L，多个核35%，单个核65%，胸水乳糜试验2次阳性。腹水乳黄色浊状，蛋白定量46 g/L，白细胞0.29×109/L，多个核60%，单个核40%，腹水乳糜试验阳性。胸部CT示右下肺及左肺结核；双肺门、双锁骨上、腹盆腔多发淋巴结肿大；双胸腔积液；大量腹水。右颈淋巴结活检见干酪样坏死、上皮样细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿，诊断为颈淋巴结结核；肺结核；结核性乳糜性胸膜炎、腹膜炎；淋巴结结核。给予抗结核及支持治疗，胸穿抽液两次，共1 200 ml。同时给异烟肼50 mg胸腔内注射给药。腹穿抽液两次，共600 ml。治疗3周复查胸腹CT：左胸少量积液，少量腹水，病情好转。

病例三：男性，27岁，因“头痛1周、发热和意识不清1 d”于2011年8月2日入院。神志昏睡，颈有抵抗。脑脊液：压力250 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），蛋白定性阳性，定量1.71 g/L，白细胞0.66×109/L，单个核93%，多个核7%，糖1.8 mmol/L。胸水乳黄色浊状，蛋白定量55.70 g/L，白细胞1.53×109/L，多个核10%，单个核90%，胸水乳糜试验两次阳性，胸水ADA64.4 U/L。颅脑CT右额顶叶皮质下区少许腔隙灶。胸CT双上肺肺结核并左肺下叶背段空洞；左胸腔大量积液。诊断：结核性脑膜炎；肺结核和左侧结核性乳糜性胸膜炎。给予抗结核及对症支持治疗，胸穿抽液两次，总量600 ml；异烟肼50 mg胸腔内给药。3周后复查胸CT左胸积液明显吸收，病情好转。

2 讨论

乳糜胸是临床少见的疾病，约占所有胸腔积液的2%，有1/3的患者不明病因，称特发性乳糜胸[1]。结核病引起乳糜胸临床非常少见，文献报道也非常少。本文报道的3例除外肿瘤、外伤和血丝虫病，并且都有严重的颅脑和肺、胸膜、腹膜、多处淋巴结结核分枝杆菌感染，临床症状典型，有影像学的结核病表现和B超结果，痰抗酸杆菌阳性和病理活检获得组织病理学诊断而确诊结核病。经多次胸、腹腔穿刺抽出乳糜状积液，多次乳糜试验阳性，结核性乳糜性胸腔或/和腹腔积液诊断明确。

本病通常是由结核分枝杆菌感染肺、胸膜、纵隔、腹腔淋巴结等引起，肺部结核病灶可而造成胸导管受压牵拉、扭曲、破裂和梗阻使乳糜液溢出；纵隔淋巴结的炎症破溃可致胸导管受损，或为结核炎症侵蚀胸导管所致。因结核病为全身性感染性疾病，各浆膜腔均可发生乳糜积液的可能，临床表现也非特异性，故临床上的出现乳糜性胸腔、腹腔积液者，即未发现确切的结核病灶，仍不能除外结核病的原因。例1、例2同时有双侧胸腔、腹腔乳糜性积液，即同时“三腔”结核性乳糜积液，临床罕见，国内文献偶见结核病同时引起双侧胸腔、腹腔及心包腔“四腔”乳糜积液的报道[2]。

我们给予规范有效的抗结核治疗，低脂肪饮食，同时行胸腔闭式引流或反复胸腔、腹腔穿刺抽取积液，促进吸收积液；胸腔内注入异烟肼，提高疗效；因乳糜胸丢失大量营养成分，患者处于营养不良，慢性消耗状态，因此多次输白蛋白，加强支持疗法是一种积极有效的方法。必要时行外科手术治疗，可提高患者的生存率。本文3例经有效足量抗结核治疗后，低脂饮食，支持治疗，多次胸、腹腔穿刺抽液并给予胸腔内给药，获得一定疗效。

[1]陈灏珠,林果.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社, 2009：1866-1871.

[2]汪夫义,马瑞娟,陈红兵.结核致“四腔”乳糜积液1例[J].中国防痨杂志,1993,15(4)：186.

R561.7

D

1003—6350（2012）24—147—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.061

2012-06-10）

周世明（1960—），男，海南省文昌市人，主任医师。E-mail：zsm_006@sina.com