PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折36例疗效观察

潘富文，杜秀藩，张国如，王启琪，云波

（海南省农垦三亚医院骨科，海南三亚572000）

PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折36例疗效观察

潘富文，杜秀藩，张国如，王启琪，云波

（海南省农垦三亚医院骨科，海南三亚572000）

目的观察股骨近端防旋髓内针（PFNA）治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法回顾性分析2007年8月至2011年8月采用PFNA治疗的36例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料。按Evans骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，反粗隆间骨折2例。结果36例均获得9～16个月随访，骨折全部愈合。按Harris评分标准：优28例，良3例，中2例，差3例，关节功能优良率为86.1%。结论闭合复位PFNA内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折疗效确切，可作为一种治疗老年股骨粗隆间骨折的理想手术方法。

股骨近端防旋髓内针；股骨粗隆间骨折；老年患者

股骨粗隆间骨折在老年患者尤其是合并骨质疏松症患者中发生率较高，由于老年患者身体本身的机能退化，保守治疗时由于各种并发症较多，增加了其致残率及病死率。据估计非手术治疗髋部骨折1年内的死亡率可达到60%[1]，而手术治疗在20周的时间里有10.5%的死亡率[2]，故手术治疗成为老年性股骨粗隆间骨折的首选治疗方式，其手术方式主要有髓外固定及髓内固定两种。随着各种内固定物的发展以及各种内固定材料应用范围研究的深入，国际内固定研究学会(AO/ASIF)在股骨近端头髓钉(PFN)(PFN)的基础上改进成了股骨近端防旋髓内针(PFNA)，其基本的变化在于将打入股骨头、颈的拉力螺钉和防旋螺钉改成了螺旋刀片，由此产生强大的加压和抗旋转作用，同时与股骨头、颈的铆合力加强，故无论是在粉碎性粗隆间骨折(A2～3型)还是反粗隆间骨折(A3型)，其应用的疗效肯定。笔者自2007年8月至2011年8月采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折36例，短期疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组36例，男20例，女16例；年龄75～90岁，平均84.3岁。致伤原因：行走时摔伤26例，交通事故6例，高处坠落4例；左侧20例，右侧16例；根据Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，反粗隆间骨折2例；合并骨质疏松症8例，高血压12例，糖尿病2例，脑血管病4例，呼吸系统疾病6例，合并其他骨折2例。

1.2 治疗方法入院后行皮牵引，指导踝关节背屈功能锻炼，完善各项相关检查。入院开始即使用低分子肝素钙抗凝，内科会诊处理各种合并症，摄骨盆片及股骨近端正侧位片，股骨近端CT三维重建，了解骨折块移位情况。手术采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。患者平卧位于骨科牵引床，健肢外展，患肢内收内旋位牵引闭合复位，C臂机下骨折复位良好。自股骨大转子近端做切口长约4 cm，纵形切开，触及股骨大转子顶端，C臂机监控下进针点位于正位片上稍向内偏斜，侧位片上进针点稍向前。进针后导针位于股骨近端髓腔，空心钻头扩近端髓腔，将安装好的适合髓腔大小及长度的PFNA主钉顺导针手动旋转插入髓腔。在130°瞄准器导向下切开皮肤3 cm，导针顺导向器打入股骨颈中，在C臂机下使导针位于前后位片中股骨颈的中下1/3，侧位片位于股骨颈中央部分，距离股骨头软骨面下10 mm。测深，用11 mm空心钻扩外侧皮质，沿导针打入防旋刀片，C臂机下确认刀片位置合适后，顺时针拧紧螺旋刀片使之锁定，退出螺丝刀。远端螺钉据瞄准器根据需要选择动力性或静力锁定。再次C臂机确认螺钉在钉孔内，最后拧入尾帽。冲洗伤口，留置负压引流，记录手术时间及出血量。术后予抗感染、抗凝治疗，指导患肢功能锻炼，复查X光片，依据骨折骨痂生长情况决定下床活动时间。

1.3 观察指标记录每例患者的切口长度、术中术后出血量、手术持续时间、围手术期并发症(包括深静脉血栓形成、肺感染、泌尿系感染等)、平均愈合时间、术后功能恢复程度。

1.4 评价方法术后4周、3个月、6个月、9个月及1年接受门诊随访，均摄骨盆正位及髋关节侧位片，并行髋关节功能检查，以Harris评分量表对患者髋关节功能评定。

2 结果

本组患者手术时间50～90 min，平均60.5 min；术中出血160～450 ml，平均200 ml。30例获得闭合复位，6例行小切口切开手法帮助复位。术后随访9～16个月，平均13个月，全部未出现深部感染，未见螺旋刀片穿出股骨头以及内固定断裂、失败。骨折全部愈合，愈合时间12～24周，平均20周。据Harris评分：优(≥90分)28例，良(80～89分)5例，可(70～79分)2例，差(＜70分)1例，髋关节功能恢复优良率为92%。

3 讨论

老年性髋部骨折以股骨粗隆间骨折较为多见。卧床休息行保守治疗并发症较多，故在积极治疗及控制内科并发症的基础上首选手术治疗[3]。因髋部血运较为丰富，故以骨折复位内固定为首要方法，其中以运用动力髋螺钉(DHS)、伽玛钉较普遍[4]，但后期随访发现，骨质疏松患者及不稳定性骨折患者(Evans分型ⅡB～Ⅲ型，AO分型A2.3～A3型)常出现内固定强度下降，位置改变，退出，髋内翻，外旋畸形等并发症，尤以内固定螺钉切割反应穿出股骨头、骨折不愈合较常见[5]。朱新章等[6]发现DHS固定粗隆间不稳定性骨折失败率达50%。为克服这种并发症，髓内固定出现了在伽玛钉的基础上改良的股骨近端髓内针(PFN)，近端增加1枚防旋螺钉，远端螺钉锁定的距离增加，从而降低了股骨干骨折并发症的发生率[7]及很好的防止了髋内翻的发生[8]。然而2枚螺钉限制了主钉与加压螺钉之间的滑动，会出现防旋螺钉切割、加压螺钉退出等并发症[9]。PFNA是在PFN的基础上由AO/ASIF开发的髓内固定系统，采用螺旋刀片代替近端拉力螺钉。螺旋刀片能够压实松质骨，增加钉的把持力，避免对股骨颈的切割和丢失，其自带的自锁定加压功能进一步的拉紧骨折端，且打入的骨隧道为四边形而非圆形，从而降低了螺钉松动及锁钉退出的几率，促进骨折愈合[10]。王剑等[11]对比PFNA及DHS分别治疗股骨转子间骨折后发现，无论是在手术持续时间、术中术后出血量、平均愈合时间、术后功能恢复程度上，PFNA组均与DHS组比较均有统计学意义，PFNA组优于DHS组。生物力学研究表明，螺旋刀片比其他的拉力螺钉能够更加有力的对抗股骨头的切出[12]。本研究同样证明了这点，36例患者当中，未出现螺旋刀片穿出以及退钉，有研究[13]表明螺旋刀片之所以切出与不适当的打入有关。

本组病例全部运用闭合复位PFNA内固定，在出血时间及手术时间上较之DHS、PFN更少，与前人研究相似[14]。手术时间的缩短，患者伤口暴露时间相应缩短，感染的几率因此就会下降，本组全部患者均未出现伤口感染，术后康复效果良好，这对于年龄较大，并发症较多、手术耐受力下降的患者尤为适合。

临床运用需注意的是：1)术前积极纠正各种内科合并症，骨质疏松患者适当使用抗骨质疏松药，同时手术操作尽量轻柔，刀片击入时避免暴力，防止医源性骨折的发生。2)尽量缩短术前准备时间，因1年后的死亡率与术前准备时间过长呈正相关，我们的患者术前准备时间一般在3～7 d。3)入院后即积极行抗凝治疗，持续至术后10～25 d。卑南族常规使用低分子肝素钙抗凝配合积极的下肢肌肉舒缩锻炼，未出现下肢深静脉血栓的形成。4)术前在C臂机下完成复位，尽量达到解剖复位，如未能闭合完成，可切开一小口，手法辅助复位。5)尽量缩短TAD距离。研究发现，TAD超过25 mm的时候，螺旋刀片穿出股骨头的风险明显增加。故在正位片上螺旋刀片尽量处于股骨颈中下1/3处，与股骨矩平行，对增加铆合力及稳定性作用较大；侧位片尽量使之处于股骨颈正中，刀片尖端需在股骨头下5 mm以上，我们所有操作病例均维持在5～10 mm之间。

综上所述，PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折，尤其是伴有骨质疏松症、复杂骨折及反粗隆间骨折的患者疗效肯定；但因其价格较高，以及在一些稳定性骨折的治疗当中骨折愈合率、功能恢复率、并发症发生率，1年死亡率与DHS、解剖锁定钢板等髓外固定无明显差异，故在临床使用内固定物时应充分研究患者的X光片，详细的骨折分型，同时处理内科合并症等综合因素，选择适合患者的内固定物。

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R683.42

B

1003—6350（2012）24—058—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.024

2012-05-16)

潘富文(1961—)，男，海南省琼海市人，主任医师，本科。