血管造影及动脉栓塞在急性动脉性出血诊治中的价值

张崇国，周良，李轲东，管敬，冯玉明

(南京医科大学第二附属医院介入放射科，南京江苏210011)

血管造影及动脉栓塞在急性动脉性出血诊治中的价值

张崇国，周良，李轲东，管敬，冯玉明

(南京医科大学第二附属医院介入放射科，南京江苏210011)

目的评估血管造影及动脉栓塞在急性动脉性出血诊断、治疗中的临床价值。方法回顾性分析36例急性动脉性出血患者血管造影及动脉栓塞治疗资料。通过选择性或超选择性动脉造影来判断有无出血并明确出血部位，对可行栓塞治疗者，用明胶海绵/PVA颗粒/弹簧圈等栓塞材料栓塞出血靶血管。结果36例出血患者中咯血10例，消化道出血11例，膀胱、肾出血5例，妇科肿瘤出血9例，外科术后出血1例。32例血管造影表现为造影剂喷射、外溢及浓染，阳性率为88.8%；4例阴性表现；阳性病例可行栓塞治疗者28例，其中26例1次栓塞成功，2例2次栓塞成功，4例不可行栓塞治疗者为外科手术治疗提供影像资料。结论动脉造影对动脉性出血定位诊断明确，经导管栓塞出血靶血管止血安全、有效，临床可行性高。

血管造影；动脉栓塞；动脉性出血

急性动脉性出血为临床常见急症，内科保守药物止血治疗无效或效果差，外科手术则常因出血部位不明确或患者不能耐受而存在困难，手术风险大。数字减影血管造影(Digital substraction angiography，DSA)对出血的定位准确，经导管动脉栓塞出血血管，具有微创、安全、有效、简便、可重复性强等特点，发挥明显治疗优势。本文回顾性分析我院从2009年2月至2012年2月间36例动脉性出血病例临床资料并报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料36例经临床资料及影像诊断判断为动脉性出血患者中，其中男16例，女20例。年龄22～78岁，平均54岁。咯血10例(其中结核3例，支气管扩张症5例，肺癌2例)，消化道出血11例(经胃镜、肠镜等检查未能明确诊断)，膀胱、肾出血5例(膀胱癌3例，肾脏原因不明1例，肾脏术后1例)，子宫颈癌9例，胃切除术后出血1例(胃切除术后)。

1.2 方法36例患者DSA检查及介入治疗均在美国GE INNOVA 3100 DSA下进行，术中患者吸氧、心电监护，同时开放2～3个静脉通道给予输血、补液扩充血容量，维持血压。采用Seldinger改良技术右股动脉穿刺入路，选用5F RH、Cobra或胃左导管，根据临床提示行选择性或超选择性动脉造影，注意观察造影血管有无造影剂喷射、外溢及浓染等征象。发现出血靶血管后，栓塞时尽量将导管头超选至出血靶动脉；超选插管困难者，采用3F同轴导管进行栓塞。栓塞材料选用明胶海绵颗粒和/或PVA颗粒栓塞末梢分支，再用明胶海绵条/弹簧圈栓塞主干进行止血。

2 结果

2.1 血管造影咯血患者造影病变位于右侧5例，左侧3例，双侧2例，单侧支气管动脉供血的7例，双侧支气管动脉供血3例，合并肋间动脉供血的4例、胸廓内动脉供血的5例、胸外侧动脉4例、膈下动脉供血4例、胃左动脉2例。消化道出血患者病变位于肠系膜下动脉2例，分别为乙状结肠动脉、左结肠动脉分支；肠系膜上动脉3例，分别位于回肠动脉分支、空肠动脉、回结肠动脉；位于胃十二指肠动脉3例。膀胱、肾出血患者病变位于单侧膀胱动脉合并髂内支、双侧膀胱动脉、单侧髂内动脉各1例，肾动脉前干1例。妇科肿瘤出血患者位于双侧子宫动脉或单侧子宫动脉共9例，合并髂内动脉的会阴支、阴部内支供血。1例外科胃手术后出血位于胃十二指肠动脉残端。出血病例血管造影表现为造影剂喷射3例、余29例表现为外溢及浓染等征象。

2.2 疗效分析36例动脉性出血经DSA检查，32例出血定位诊断明确，阳性率达88.8%，其中28例动脉出血行栓塞止血，26例一次栓塞止血成功，2例支扩咯血行2次栓塞止血成功，随访半年无出血。4例消化道出血，肠系膜上、下动脉造影出血定位诊断明确后，后转外科手术治疗，术后病理证实为小肠肿瘤2例，胃十二指肠假性动脉瘤1例，十二指肠憩室1例，术后恢复良好。3例消化道出血、1例肾脏不明原因出血有DSA阴性表现，转内科积极保守治疗。

2.3 并发症12例出现术后发热及不同程度的胸痛、腹痛、恶心、纳差等症状，经对症处理在1周左右缓解消失。未出现脊髓损伤、皮肤坏死、肠管坏死、继发感染等严重并发症。

3 讨论

消化、呼吸、泌尿、生殖系统的炎症、肿瘤等病变都可导致急性动脉性出血，病情危重，需急诊处理，尽快明确诊断和采取治疗尤为重要。部分内、外科治疗效果不佳的患者，血管造影及栓塞治疗可起到积极的效果。

在具体操作过程中，应注意一些要点：(1)栓塞治疗要求超选择插管或使用同轴导管技术；(2)在透视监视下进行栓塞，防止栓塞剂返流；(3)发现脊髓动脉主干时，应超越开口处，防止脊髓动脉栓塞，导致截瘫；(4)严格掌握栓塞适应证，对于不适合做栓塞治疗的患者，可转至外科进行处理。本组行栓塞治疗病患未出现截瘫、肠管坏死、继发严重感染等并发症。

由于出血病因、部位不同，治疗方法和疗效有差异，掌握不同部位出血血管的解剖特点及不同病变的出血特点极其重要。急性动脉性出血DSA造影及栓塞治疗中应考虑以下问题：(1)尽可能地找全可能的出血动脉，注意器官的正常交通吻合支血管和可能的异常血管变异。在造影时首先根据临床症状、体征及影像资料做出大概判断，先针对性选择最可能的靶血管造影，可增加阳性血管的发现率及减少X线曝光，缩短手术操作时间；必要时扩大靶血管寻找范围。部分情况下需要将导管头端引入细小动脉分支，超选择性插管造影才能发现和明确出血部位。如消化道出血患者除常规行腹腔干、肠系膜上、下动脉造影，必要时行进一步髂内外动脉、胸廓内动脉等造影；呼吸道出血除了常规行支气管动脉、肺动脉、胸廓内、外动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、膈动脉造影，必要时胃左动脉也需要造影[1]；泌尿、生殖系统出血患者常规行髂内动脉、肾动脉造影及超选择的行膀胱动脉等髂内动脉分支血管的造影外，必要时可行腰动脉、髂外动脉分支血管造影。(2)根据出血特点的不同选择不同的栓塞材料和方法。一般而言，末梢出血血管使用PVA颗粒/明胶海绵颗粒，主干予以弹簧圈加强栓塞。本研究中，3例咯血患者使用微导管超选择插管后，予以PVA颗粒/明胶海绵颗粒栓塞，1例咯血患者末梢血管予以明胶海绵颗粒栓塞，主干予以弹簧圈栓塞。1例胃十二指肠动脉出血患者予以弹簧圈栓塞主干，后转至外科处理。余患者均予以明胶海绵栓塞靶血管。所有病例均能有效止血。对于有吻合支动脉供血的出血，注意部分吻合支动脉的开通时间较迟，避免只栓塞出血动脉的近端或者远端一端，需要两端或者全节段性完全栓塞[2]。本组病例中咯血患者单纯由支气管动脉供血者仅占2例，8例存在吻合支供血。因此只有全面造影并尽可能“完全”栓塞，才能达到止血的目的。该组2例患者首次栓塞后未发现存在交通支血管，术后出血未能得到很好控制，经再次造影发现开通的吻合支血管，经行第二次栓塞方有效止血。(3)对于临床其他检查及内镜等阴性结果时亦可行造影诊断[3]。本组的消化道动脉性出血11例患者中，均已行胃镜、肠镜等检查，都未能明确诊断病因。血管造影结果显示出血靶血管8例，其中诊断空回肠占位3例，胃十二指肠动脉出血3例，乙状结肠和降结肠病变各1例，因此，对于消化道出血患者，DSA造影是一项有价值的可选择的检查方法，尤其对于空回肠病变的诊断尤其有价值[4]。(4)注意栓塞器官供血动脉特点，对于没有其他侧支供血动脉的靶血管禁止行永久性末梢栓塞治疗。因上消化道侧支循环丰富，栓塞出血靶动脉相对安全。下消化道出血栓塞治疗因末梢直动脉无侧支循环，易造成肠坏死[5]。但弹簧圈定位准确，栓塞动脉干为主，不会栓塞毛细血管床，亦适用于下消化道出血病例[6]。本组1例行下消化道出血行栓塞治疗。肾脏出血时，为保留尽可能多的正常肾组织，应超选择插管至出血血管的供血动脉，栓塞剂以永久性栓塞剂为宜。插管至肾段动脉后，先用少量明胶海绵栓塞，待血流变慢后再用弹簧钢圈栓塞靶血管[7-8]。(5)栓塞靶动脉止血后，不要急于拔管，应观察20～30 min再做靶动脉及相关动脉造影，观察是否仍有出血存在，如无造影剂外溢，说明止血成功。

总之，动脉造影对动脉性出血定位诊断明确，经导管栓塞出血靶血管止血安全、高效，可行性高，值得推广。

[1]Yoon YC,Lee KS,Jeong YJ,et al.Hemoptysis：bronchial and nonbronchial systemic arteries at 16-detector row CT[J].Radiology, 2005,234(1)：292-298.

[2]金泳海,刘一之,倪才方,等.咯血的多支血管栓塞治疗[J].实用放射学杂志,2007,23(1)：84-85.

[3]王立国,庄丽维,汪丽燕,等.不明原因消化道出血的DSA和介入治疗[J].胃肠病学,2011,16(3)：167-169.

[4]何仕诚,滕皋军,郭金和,等.消化道出血的选择性动脉造影诊断和介入治疗[J].临床放射学杂志,2002,21(12)：976-980.

[5]Luchtefeld MA,Senagore AJ,Szomstein M,et al.Evaluation of transarterial embolization for lower gastrointestinal bleeding[J]. Dis colon Rectum,2000,43(4)：532-534.

[6]佟小强,邹英华,孙晓伟,等.微钢圈对急性出血性疾病的栓塞治疗作用[J].中华放射学杂志,2003,37(12)：1087-1091.

[7]李麟荪.临床介入治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社,1994：374-376.

[8]余开湖,冯敢生,郑传胜,等.急性肾出血的介入治疗[J].放射学实践,2004,19(9)：661-664.

Value of angiography and artery embolization in the diagnosis and treatment of acute artery hemorrhage.

ZHANG Chong-guo,ZHOU Liang,LI Ke-dong,GUAN Jing,FENG Yu-ming.Department of Interventional Radiology, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of angiography and artery embolization in the diagnosis and treatment of acute artery hemorrhage.MethodsThe clinical data of 36 patients with acute artery hemorrhagewere analyzed retrospectively.Selective angiography and superselective angiography were performed to ascertain the bleeding artery.Then gelfoam,PVA particles and coil were chosen to block target vessels.ResultsThe origins of acute artery hemorrhage included hemoptysis(10 patients),gastrointestinal tract bleeding(11 patients),kidney or bladder bleeding(5 patients),gynecological tumor bleeding(9 patients)and bleeding after surgery(1 patient).Angiography showed contrast agent ejection,overflow and concentrate dye in 32 of the 36 patients,with a positive rate of 88.8%.Twenty-eight of the 32 positive patients can be treated with artery embolization,of which 26 were treated by one embolization procedure and 2 were treated by a second embolization procedure.Four patients were treated by surgery.ConclusionIt is effective and feasible to use angiography for locating bleeding artery and transcatheter embolization for controlling hemorrhage.

Angiography;Artery embolization;Artery hemorrhage

R605.972

B

1003—6350（2012）24—081—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.035

2012-10-24)

张崇国(1976—)，男，江苏省盐城市人，主治医师，硕士。