医院护理信息系统的建立与管理

梅 花

近年来我院一直致力于信息化建设，始终把建设数字化医院作为医院建设的目标，并开展了大量探索性工作。计算机技术在我国护理专业的应用标志着护理技术水平和管理水平的提高，护理信息化建设是一场深刻的革命。护理信息系统(nursing information systerm，NIS)是护理信息学理论在护理实践中的具体应用［1］，其在我院的建立和完善，改变了传统的护士工作模式，对于贯彻以病人为中心的护理理念，推行优质护理服务，提高临床护理质量和科学化水平起到积极的推动作用。2010年11月在医院信息管理系统(HIS)的支持下，NIS正式运转起来。目前我院已在门急诊挂号、分诊、医师护士工作站、医嘱管理、费用管理、药房管理、临床检验、病人查询、办公自动化、教学等方面实行信息化，NIS运行1年来取得了良好效果。现将NIS的实施与效果报道如下。

1 NIS应用

1.1 住院护士工作站 住院护士工作站是一个集成的护理信息系统，覆盖了病房护士医疗管理、床位管理、手术申请、医嘱处理、护理计划、临床观察、工作单(work chart)打印、体征记录、给药管理等多项功能。其信息来源于入院登记、医师工作站和住院收费等多个系统，并将产生的信息反馈到医师工作站、药房、住院收费、检验检查等。

护士工作站的基本功能:(1)床位管理。包括病区床位使用情况报表、一次性卫生材料消耗量查询和卫生材料申请单打印等。(2)医嘱处理。包括医嘱录入、医嘱审核与处理、病人生命体征及相关项目记录、长期与临时医嘱单打印、病区对药单的分类与维护、病区长期及临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、辅助治疗等)的分类维护、输液记录卡及瓶签的查询和打印、检查化验申请单打印等。(3)护理管理。包括护理记录、护理计划书写、护士排班、护理质量控制等。(4)费用管理。包括一次性材料及治疗等收费管理、住院费用清单查询和打印、病区欠费病人查询和催缴通知单打印等。

1.2 移动护士工作站(PDA)PDA是personal digital assitant的简称，体积小，携带方便，通过无线局域网与医院信息系统数据库链接，配上激光扫描设备可扫描条码，是一种较为理想的病人床旁信息采集设备［2］。护士手持PDA，能在床旁及时查看病人的各种医嘱信息，实时采集病人的生命体征，并将数据直接记录在后台数据库中，解决了目前HIS护士工作站软件无法实现的问题，将护士工作站延伸和扩展到病人床旁［3］。

1.3 “医嘱常规套餐”“医嘱常规套餐”是在制作医院信息化初始材料中，将“医嘱－临床处置－卫生材料－收费标准”四者相结合，编制成诊疗项目字典，以保证临床安全和节省医嘱录入时间的一种计算机操作程序。通过“医嘱常规套餐”使用，把护士从繁琐、重复劳动中解脱出来。

1.4 护理制度、工作标准、流程和规范 我院制订了各种护理制度、工作标准、流程和规范，并实行了电子化，方便护理人员随时查询。包括护理部管理流程及规范、护理通用管理规范(主要为护理核心制度)、特殊科室管理规范、护理管理质量标准、护理应急预案与程序、护理常规及技术规程等，为我院护理管理系统信息化构建了框架。

2 NIS实施

2.1 人员培训 实施NIS前，护理部和信息科组织针对全院注册护理人员的培训，为期3 d，包括计算机网络技术、医嘱录入处理、费用记帐、药品使用、文件书写等。培训完毕后，护士长与信息管理员将“医嘱常规套餐”等录入信息系统，选定科室试运行。

2.2 试运行 由于护理人员之前没有接触过该系统，初运行时常出现医嘱衔接不上、药房摆药不及时或重复发药等问题，导致护理工作反而忙乱，部分护理人员出现畏难、抵触情绪。通过流程改进再培训，NIS运行逐渐步入正轨。

2.3 全面实施 NIS试运行1个月后全院联网正式运转，信息科首先制定NIS管理制度，并设定护理人员个人用户名及密码。

3 NIS效果评价

3.1 优化了护理流程 优化流程是信息化建设的主要运行机制，在我院护理信息化建设过程中，随着体系建设的不断深入，我们对不符合要求的流程、建制、体制进行了大力改进和重组［4］，如门诊输液室通过流程优化，病人就诊交费后，处方通过电脑传输到药房，药房通过传送窗将药物直接发至输液室，病人凭交费发票即可到输液室输液。信息化的流程提高了护理工作效率，真正做到了“病人不动，信息流动”。

3.2 提高了分诊效率 我院采取门诊挂号处、分诊台、就诊室、收费处信息联网系统，病人一经挂号成功，挂号单即显示本人的基本信息、号别(即普通号或专家号)、挂号单号、医师姓名、就诊号等，同时分别显示在分诊台大屏幕、诊室电脑及门外显示屏上，方便病人了解情况，做到心中有数。电脑自动叫号声音清晰，同时大屏幕显示姓名，避免护士叫号而病人听不清或听不见的情况发生，大大提高了护士分诊效率，优化了病人就诊环境。

3.3 提高了床位使用率 目前，我院床位非常紧张，如何提高床位使用率，各级领导对此非常重视，床位使用率关系到医院的经济效益，是衡量医院管理水平的一个重要因素。医院信息系统建立后，查询、统计和分析各科床位使用情况非常简单，如从护理管理系统就能查询哪些科室有空床，哪些床位正在使用，使用了多少天等信息。经过统计分析以及院领导的重视和医务人员的努力，我院的床位使用率有了很大提高。

3.4 解放了护士劳动力 目前我院应用最好的就是HIS中的护士工作站子系统，把护士从手工处理医嘱的工作环境中解脱出来，减少护士重复劳动;同时护理日常业务工作主要依靠护士工作站平台来完成，如科室每日所需物资、耗材、器械、药品等日常业务的请领通过护士工作站即可完成，有效节省护士人力;“医嘱常规套餐”实施后，护士只需录入医嘱，核对生成后即可直接给病人记帐，避免错记、漏记和重复计费，同时节省护士时间。

3.5 提高了工作效率和管理水平 护理病历从手工书写到电子化是护理信息化的一大进步，我院目前全部实现了护理病历电子化。护理电子病历包括病人的体温单、液体出入量记录单、健康教育单、入院病人评估单、病人出院评估及指导、护理记录单和各专科护理记录单等。护理病历信息化管理的推广、护理电子病历的全面推行，有效减少了护士护理文件书写时间。如传统的体温单需护士手工绘制，而在护理电子病历中，护士仅需用鼠标在相应处点击一下，并输入体温、脉率、呼吸频率、摄入量、排出量等数据，电脑自动连接线段，即使出现错误，只要及时更正即可，避免了以往体温单绘制一旦出错，整个页面均需重新绘制的问题。而且，病历信息化的实现，为护理部进行统计、分析、查询带来了诸多方便。如利用电子病历管理系统可以随时查询到各护理单元住院病人总数、重症监护室病人数、一级护理病人数、手术病人数，病人病情及病程记录、检验资料查询、护理记录等，通过对病人综合信息的掌控进行全院护理文书质量的时实监控。随着PDA在HIS中应用领域的不断扩大，给临床护理工作带来了快捷和便利，大大提高了工作效率和管理水平。从而最终在根本上实现“把时间还给护士，把护士还给病人”的目的，提高服务质量。

3.6 改善了护患关系 “一日清单”及时提醒病人费用情况，病人如对费用有疑问，可凭住院卡自行到查询机查询，包括各种治疗护理项目、收费明细、检验结果等信息，通过查询病人对自己治疗、费用、检验结果等方面有比较详细的了解，消除病人对费用产生的疑虑，改善了护患关系。

3.7 科学管理护理人力资源 为护士排班是护士长的重要职能之一。如何合理安排人力，力求达到护士工作的最高效能和保持现有人力良好的惯性运行是护士长对护士人力资源管理的一种外在表现［5］。我院HIS系统有各科护士信息，护士长可在病区系统对科室护士进行排班，护理部制订统一排班模式，从管理系统可随时查看和统计、分析各科护士工作量和单位时间内护士的人均负荷，为管理者实施科学合理的护理人力配置提供参考依据。

4 小结

护理信息对现代护理事业的发展有着重大意义。自从使用了NIS，我院的护理工作从手工到电脑、从宏观到微观、从主观到客观有了很大改变。信息化需要我们不断更新知识结构和服务观念，要想彻底发挥HIS的作用，必须将临床护士分层培训，一方面加紧开展护理信息学教育和人才培养，培养一批懂护理、懂信息管理的复合人才;另一方面要深入研究，开发适合自己的NIS，全面支持护士的临床护理业务和护理实践，最终为病人提供更优质的服务。

［1］ 许 艳.国内外护理信息化实践现状［J］.中国护理管理，2010，10(5):11.

［2］ 曾碧娇，曾俊杰，李开祥.无线网络及PDA用于住院病人护理及治疗信息的实时采集［J］.卫生管理杂志，2007，14(17):105.

［3］ 王玲勉，孙 娟，薛晓英，等.移动护士工作站在临床护理工作中的开发与应用［J］.中华护理杂志，2006，41(8):734.

［4］ 刘树清，张怀亮.深入开展信息化建设促进医院全面发展［J］.华北国防医药，2003(5):325－326.

［5］ 白兰芬，杨艳琴.排班表的改进在护理管理中的应用［J］.中国冶金工业医学杂志，2008，25(2):219－220.