替罗非班联合血栓抽吸导管治疗急性ST段抬高心肌梗死的护理体会

李 蕙 袁 芳 侍尧屛 朱 玲 林 媛 刘 月 沈小丽

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠脉内粥样斑块破裂诱发急性冠脉内血栓形成所至，其病变特征为血栓丰富、纤维帽薄、管腔狭窄不严重［1］，是冠状动脉粥样硬化性心脏病中的危急重症，其致病率和致残率很高。传统药物治疗不能从根本上缓解症状和延长寿命，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)进行血运重建是治疗急性心肌梗死(AMI)的主要方法之一［2］，能够及时有效地开通罪犯血管、挽救濒临死亡的心肌组织、显著限制和缩小缺血(梗死)面积，降低病死率、改善远期预后，但行PCI时易出现“无复流”和“慢血流”现象，其发生率在2.0% ～15.3%之间［3］，从而影响到介入治疗的疗效和增加STEMI的病死率。2008年里程碑式的随机对照研究TAPAS试验［4］的结果表明通过血栓抽吸能够提高心肌灌注，不仅改善短期预后，而且明显提高ST段抬高心肌梗死患者1年生存率。2009年以来，我们对18例急诊入院的急性ST段抬高心肌梗死患者行急诊PCI治疗，使用血栓抽吸导管抽吸血栓碎片、粥样物质，减少该类物质进入微循环，同时使用盐酸替罗非班抑制血小板激活，二者共同使用能降低“无复流”和“慢血流”的发生率，从而改善心肌组织的再灌注，降低病死率，取得满意效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年以来我科急诊入院接受急诊PCI的18例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男16例，女2例。年龄39～80岁，平均年龄58岁。本组18例患者均符合AMI国际通用诊断标准［5］，同时具备:(1)缺血性胸痛发作＜12 h，或＞12 h但仍有缺血性胸痛。(2)病变部位为完全闭塞或次全闭塞，PCI方法能够处理。(3)无抗凝、抗血小板治疗禁忌证［6］。

1.2 方法 所有患者行急诊PCI之前均口服氯吡格雷300～600 mg，嚼服肠溶阿司匹林300 mg，盐酸替罗非班以10 μg/kg 静脉推注，3 min 内注射完毕，继以 0.15 μg·kg－1·min－1速度静脉泵入，持续时间24～36 h，行PCI前给予普通肝素100 IU/kg，手术时间如果超过2 h再适量补充，如果造影结果显示符合应用血栓抽吸导管标准，则选择MEDTRONIC抽吸导管抽吸血栓，根据造影结果可以多次反复抽吸至血栓影消失或减小，前向血流改善。如抽吸后患者仍然有慢血流或无复流，则同时冠脉内注入替罗非班10 μg/kg，3～5 min内注射完毕。应用抽吸导管充分抽吸后根据冠脉病变特点决定是否需要进行球囊扩张，然后选择直径合适的支架行支架植入术，术中要尽量避免高压及多次扩张，尽可能一次扩张到位。结果满意后进行多体位造影观察。所有急诊PCI患者术后顿服阿司匹林100～300 mg、波立维75 mg，皮下注射低分子肝素5～7 d。同时根据患者的具体情况给予ACEI、β－受体阻滞剂、硝酸酯类及调脂药等联合治疗，预防再次梗塞的发生。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理支持 本组18例患者均为急诊入院，突然起病，有剧烈胸痛、胸闷症状，常呈持续性，大汗伴有濒死感，对疾病知识及治疗过程缺乏了解，加之心脏手术风险大，药物及手术费用昂贵，患者思想负担重，担心手术效果和手术成功率等，易出现焦虑恐惧心理，针对上述原因，我们根据患者的具体情况选派临床经验丰富的专科护士热情接待患者，进行心理支持，尽量向患者及家属解释手术的目的及必要性，手术过程及其安全性，介绍其他同种手术成功病例，有针对性地进行术前健康教育，必要时遵医嘱予应用镇静剂，为减少患者的恐惧感，保证患者的安全，由护士护送患者到导管室，与导管室护士进行交接，使患者感到在整个手术过程中都有护士陪同，从而消除紧张恐惧心理。本组18例患者经过护士的心理支持以后，安心接受手术。

2.1.2 术前在非手术侧肢体建立静脉通路，立即泵入盐酸替罗非班，给予氧气吸入、心电监护，密切观察患者的心率、心律、有无心律失常及ST－T的改变、监测血压的变化，完善术前常规检查，完成抗菌药物过敏试验，特别注意凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数的结果，常规备皮，包括腕部、会阴部、腹股沟，保证抢救药品的齐全及各种抢救仪器设备性能良好处于备用状态。

2.2 术中配合 术中给予常规监护及护理，因抽吸导管可能导致血流阻断，因此在进行导管抽吸时要注意观察有无压力及心电变化，注意观察吸出血中有无血栓样物，计数抽吸的次数，同时密切观察患者自觉症状的变化。及时汇报给手术医师。因为前送回退抽吸导管可能导致指引导管发生移位，在术中要密切观察指引导管的位置，发现异常及时汇报［7］，避免血管开口处内膜损伤及重新放置指引导管及指引导丝，防止并发症的发生。本组有2例患者在术中发生室颤，护士能及时发现并协助医师予以抢救，予心脏非同步直流电复律后转为窦性心律，有1例患者出现室性早搏，予可达龙150 mg静脉推注后，患者早搏消失，继续观察至生命体征稳定后护送回病房。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察 由于抽吸导管的特殊装置，在处理血栓性病变时，无法完全阻挡操作过程中破裂的小斑块、小血栓流入冠状动脉远端，引起远端毛细血管床的阻塞，因此术后密切监测患者的血压、心电图、心肌酶变化及自觉症状。18例患者术后常规持续心电监护24～72 h，密切监测血压、心率、心律、ST段，注意大小便及牙龈、皮肤的出血，及时发现凝血功能的异常，密切观察患者有无腹胀、腹痛、心率加快、血压下降、面色苍白等情况，以了解有无失血的表现及迷走神经反射。另外，还需观察拔鞘反应，本组18例患者均无拔鞘反应的发生，无心律失常、心源性休克等并发症的发生。

3.3.3 穿刺部位护理 经股动脉穿刺者术后拔出动脉鞘管后，压迫20 min以上，如无出血，则在穿刺点上放置纱布并予宽绷带加压包扎，砂袋压迫6～8 h，术测肢体伸直制动24 h，床上排尿排便，指导患者在打喷嚏或咳嗽时，要用手按压砂袋，以免突发血压升高引起穿刺部位的出血。应用盐酸替罗非班后更容易引起穿刺点出血，应密切观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿等。未拔出鞘管时每10～15 min观察穿刺点及足背动脉搏动1次，密切观察局部有无血肿形成，指导患者如局部有潮湿和发热的感觉时，要及时告诉医务人员。拔出鞘管后30 min左右要密切观察局部有无血肿形成，以后每1～2 h观察1次。详细记录观察结果并严格交接班。若为桡动脉穿刺者，则拔出动脉鞘管后用纱布绷带压迫6 h后解除压迫，解除压迫后观察同股动脉穿刺点出血。

3.3.4 生活护理 指导患者进食清淡易消化的低盐低脂、高热量、高蛋白、富含维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，避免浓茶、咖啡。必要时给予营养支持以增强患者的抵抗力，防止感染的发生，促进切口愈合。根据患者的具体情况，指导患者适当多饮水，以利于造影剂的排出，防止发生造影剂肾病。指导并协助患者床上大小便，便秘者给予缓泻剂，避免排便用力，同时密切观察大便的颜色。指导患者用软毛牙刷刷牙，避免剔牙等动作，以防牙龈出血。

3.3.5 出院指导 出院时指导患者继续饮食治疗，适量活动，注意保暖，坚持服药，详细讲解服药注意事项，尤其强调装支架者，氯吡格雷要坚持服用至少1年，定期门诊随访。本组18例患者经电话随访及门诊随访，发现18例患者均能遵医嘱服药，无擅自停药、更改剂量现象。

4 讨论

随着心血管介入治疗的飞速进展，人们已经认识到了无复流的危害和重要性。冠状动脉再通可能并不能代表心肌组织水平的再灌注［8］，目前无复流现象仍是 PCI治疗的难点［9］。在急性ST段抬高型心肌梗死患者中处于完全闭塞或次全闭塞的“罪犯”血管，血栓负荷重，盐酸替罗非班在局部药物浓度相对较低，不能有效发挥抗血小板作用，不能在短时间内减少血栓负荷［10］。而血栓抽吸导管能在较短时间内明显减少血栓负荷，使“罪犯”血管恢复前向血流，提高病变处盐酸替罗非班的药物浓度，更好地发挥替罗非班在病变局部的抗血小板作用，从而进一步地减少病变处的血栓负荷。因此盐酸替罗非班联合血栓抽吸导管治疗急性ST段抬高心肌梗死效果更加满意。而成功的手术和治疗离不开护理人员的精心护理，严谨而优质的护理是保证疾病康复的重要环节，也是优质护理服务的基本要求。18例患者在术后经过精心的观察和护理，均无心律失常、心源性休克等并发症的发生，因此我们认为，加强对STEMI行急诊PCI患者的围手术期护理，术前给予心理疏导，术中做好配合，术后加强护理观察，有助于减少并发症，提高手术成功率。本组的局限性在于病例尚少、随访时间较短，未能观察到远期心脏不良事件。

总之，血栓抽吸导管联合应用盐酸替罗非班能有效减少急性心肌梗死血栓并发症，随着临床研究的深入验证，将来有可能成为STEMI行急诊PCI患者的一种普遍的治疗措施。而临床护理工作也将随着优质护理服务示范工程的深入开展，得到进一步提高。

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