终止妊娠的临床决策

廖邦兴，孔祥花*，张 南，李 炯，雷婷婷，曾维翠

(1什邡市人民医院医教科，四川 什邡 618400；2.什邡市计划生育服务站，四川 什邡 618400)

终止妊娠的临床决策

廖邦兴1，孔祥花1*，张 南1，李 炯1，雷婷婷1，曾维翠2

(1什邡市人民医院医教科，四川 什邡 618400；2.什邡市计划生育服务站，四川 什邡 618400)

探讨终止早、中、晚期妊娠的适应证、禁忌证、方法和时机把握，包括晚期妊娠的产科并发症或合并症及异位妊娠。妇产科临床医生应具有高度的责任心，应用循证医学的证据及临床经验，根据孕妇病情的不同，权衡利弊，制定个体化方案，采用最佳的终止妊娠临床决策方法。

终止妊娠；临床决策

终止妊娠在妇产科临床上是常遇到的问题，需要妇产科医生酌情选择终止妊娠的方法。比如，采用其他措施避孕失败后妊娠的补救措施，有人工流产。避孕失败预防妊娠的方法为紧急避孕[1]。

需要终止妊娠有以下情况：生育期女性因避孕失败造成计划外妊娠，或发现坯胎异常等；男女双方因某种疾病，或女方患有某种疾病，不论早期或中期妊娠均不能继续妊娠者；或产前筛查发现胎儿有先天疾病或畸形等；妊娠晚期母体原因或胎儿原因等；孕期胎儿死于子宫内；异位妊娠一旦确诊。对于这些不同的孕妇终止妊娠，选择恰当的处理方法，都需要妇产科临床医生结合不同的情况作出果断的决策进行及时处理。

1 ． 终止早期妊娠的决策

早期妊娠是指妊娠时间在12周之内，目前应用于临床终止早期妊娠的方法主要分为两类：

1.1 药物流产 用打针或服药的方法达到人工流产。目前常用米非司酮联合前列腺素，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促使胚胎排出。适应证：怀孕5～7周，身体状况良好的健康妇女，不适合用手术方法流产者。禁忌证：曾患、正患较重的全身性疾病，肝、肾功能不全，过敏体质，心脏病、高血压、贫血、哮喘、青光眼、妊娠期皮肤瘙痒等患者。服药者必须是停经7周以内的受孕者，年龄在34岁以下；行B超检查，确认是宫内孕。用药前医务人员应详细询问病史，严格掌握药物流产的适应证和禁忌证，必须向服药者详细告知可能出现的不良反应，强调按时随诊的意义和重要性[2]，征得患者家属同意签字方可用药。临床常用剂量：米非司酮150～200 mg，可以顿服或分次于3 d内服完；于第3天到医院加用米索前列醇600µg口服，在医院中观察6 h，必要时需住院观察，口服抗生素预防感染。药物流产易造成药流不全，有些妇女在流产后阴道出血时间较长，少数人可能流产不全仍需行清宫手术，所以，需要慎重选择。

1.2 负压吸引术或钳刮术 在妊娠12周以内的早期人工流产又称为低危人工流产，此时胎儿小，胎体尚未形成，或虽已开始形成但身长不足7 cm，体重不足20 g，骨骼尚未形成或尚不坚硬。此时的子宫体也不太大，子宫长度一般在11 cm以下，子宫肌壁较厚，手术较易进行。超导可视无痛人流手术，该手术采取短效静脉麻醉，在B超监视下进行，可准确迅速取出孕囊，对子宫内膜损伤小，可避免子宫穿孔、吸宫不全、漏吸等并发症的发生。

2 终止中期妊娠的选择

中期妊娠引产术是指妊娠12～24周孕妇因避孕失败造成计划外妊娠，或因全身性疾病，如严重心脏病、重度贫血、肾功能不全等，不宜继续妊娠，或胎儿有先天疾病或畸形等原因采用人工的方法终止妊娠。由于中期妊娠子宫对宫缩剂不敏感、子宫壁柔软充血、胎儿较大、骨骼形成、骨质较硬等生理特点，使其较足月孕难于发动宫缩，也较终止早期妊娠时所出现的风险及难度大。因此，中期妊娠引产手术较困难，合并症较多，应尽量避免中期妊娠引产。常用方法主要有药物引产、水囊引产、剖宫取胎术。中期妊娠引产的手术损伤及并发症远高于早期妊娠流产[3]，因此应根据其适应证不同选择相应的引产方法。

2.1 依沙吖啶(利凡诺)羊膜腔穿刺引产 利凡诺为一种外用消毒防腐剂，除有较强的杀菌作用外，还有刺激子宫收缩的作用。我国早在1975年开始将利凡诺注入羊膜腔内进行中期妊娠引产，引产时间短，流产过程安全，操作简便，经济实用，效果较好，成功率高达98%。米非司酮与利凡诺联合用于12～28周妊娠流产成功率为100%，优于其他的流产方法[4]。缺点为胎盘、胎膜残留率较高，清宫率较高，偶有过敏性休克的发生。适应证：凡妊娠12～24周要求终止妊娠者；因某种疾病不宜继续妊娠者；胎儿畸形或死胎等。禁忌证：心、肝、肾、肺疾患在活动期或功能明显障碍者；各种疾病的急性阶段；有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者；子宫体上有手术疤痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用；术前24 h内两次(间隔4 h以上)体温在37.5℃以上者；中央性前置胎盘。应用该法必须住院实施，详细询问病史，进行全身及妇科检查，血尿常规及出凝血时间、血型，肝、肾功能的测定等，B超了解胎盘部位及穿刺点定位。术前做医患沟通，向患者家属交待引产的经过及可能出现的副反应和并发症，签字同意后手术方可施术。早有文献报道[5-6]，大剂量利凡诺进入体内可产生中毒现象，表现为肝、肾中毒及溶血性血尿，甚至急性肾功能衰竭而死亡，故应严格掌握用药剂量。

2.2 水囊引产 水囊引产是将一个橡皮水囊放于胎膜与宫壁之间，注入生理盐水，以增加宫内压力，并使胎膜剥离，诱发宫缩促使胎儿及附属物排除。引产成功率与孕周大小有关，孕周越大成功率越高。水囊引产为一种比较老的引产方法，主要的问题是感染，其感染的发生率明显高于其他的引产方法，现临床应用极少。但引产成功较高，如注意术前准备和无菌操作，以减少感染的发生，仍是一种可选择的引产方法，尤其适用于肝肾功能严重不良等不宜用药物引产的患者。

2.3 剖宫取胎术 近年来，中期妊娠引产方法逐渐增多，且操作简便、易行、安全，剖宫取胎术已少用或不用。

3 终止晚期妊娠的决策

晚期妊娠是指妊娠期超过28周。由于母体因素或胎儿方面的原因，用人工的方法引起子宫收缩，宫口开大，胎儿娩出而终止妊娠的方法称为晚期妊娠引产术。适应证：各种妊娠并发症经药物治疗无效，继续妊娠将严重危害孕妇和胎儿的健康者，如子痫前期(重度)；妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；轻型胎盘早剥、低置型前置胎盘等，胎儿已成熟；孕龄大于36周，胎膜破裂12～24 h未临产者；过期妊娠；急性羊水过多出现压迫症状严重者；妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者，如羊水过少、胎儿在宫内有缺氧和死亡危险者；死胎、胎儿畸形，如脑积水、无脑儿已确诊者；胎儿宫内发育迟缓、母儿血型不合；有急产史或急产可能，胎儿偏大或骨盆相对狭窄，估计造成将来分娩困难者；绒毛羊膜炎，继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。禁忌证：前置胎盘(尤其是中央性前置胎盘)或前置血管；脐先露或脐带隐性脱垂；绝对或相对头盆不称及胎位异常(横位，臀位等)，估计阴道分娩有困难者；胎儿不能耐受阴道分娩负荷者(严重胎儿胎盘功能不良)；孕妇不能耐受阴道分娩负荷，如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度先兆子痫并发脏器损害；子宫手术史，如古典式剖宫产，子宫整形术，子宫肌瘤剔除术肌瘤较大、数目较多、手术透过内膜进入宫腔，子宫穿孔修补术等；畸形子宫(如双子宫畸形等)；软产道异常，包括宫颈侵润癌、宫颈水肿、产道阻塞(子宫肌瘤、卵巢瘤)等；某些生殖感染性疾病(如疱疹感染急性期，HPV感染等)；骨盆结构畸形；羊水过多；双胎及多胎妊娠；经产妇分娩次数≥5次者；孕妇心脏病或重度高血压；胎先露尚未入盆等。

3.1 药物引产

3.1.1 催产素引产 催产素对子宫平滑肌有选择性收缩作用，是最常用且有效的引产药物，但个体差异明显。妊娠足月的子宫对催产素的作用越敏感，宫颈成熟者，引产成功率越高。用药前应全面询问病史，进行体检、宫颈检查评分，排除头盆不称；无剖宫产及缺抢救母儿技术条件的医疗机构，严禁产前应用任何宫缩剂。滴注时应有专人密切观察宫缩、血压、脉搏以及胎心率变化，每15 min记录一次，并应用胎儿电子监护仪。在滴注的过程中，如发现宫缩过强持续1 min以上，或胎心音有变化，应立即停止滴注。催产素在母体血液中的半衰期为2～3 min，停药后能迅速好转，必要时可以加用镇静剂以抑制其作用，以免发生子宫破裂或胎儿宫内窘迫。目前公认小剂量滴注催产素为安全常用的给药途径，若当日引产不成功，可重复进行，但3 d后应考虑其他终止妊娠方法。

3.1.2 前列腺素引产 前列腺素(PGF2a、PGE2)可促宫颈成熟，对各期妊娠子宫均有收缩作用，给药途径为口服、静滴及局部用药(放置于阴道后穹隆)。其中以阴道用药最为安全，将含有3 ml的PGE2栓剂塞入阴道后穹隆，如无效，次日再放一枚。卡孕栓：即国产的PG05，用法和PGEa一样。米索前列醇：小剂量应用：25µg放置阴道穹隆部，如无宫缩4 h后重放。总量不超过200 ug。

3.2 手术引产

3.2.1 人工剥离胎膜术 为一种较古老的引产术，可导致胎膜早破，目前临床不常用，此法能机械性地扩张宫颈，通过手指刺激宫颈引起催产素释放，达到引产目的。前置胎盘者禁用此术；宫颈不成熟、臀位、胎头浮动胎、先露较高者不宜用此术。

3.2.2 人工破膜术 用人工的方法使胎膜破裂，让羊水流出，用以诱发或加强宫缩，缩短产程，加速分娩。此术为目前晚期妊娠催产或引产的主要方法，简便有效，被临床广泛应用。破膜后前列腺素合成增加，使子宫肌纤维的收缩协调而有力，从而形成有效的分娩产力。随着羊水囊的消失，胎头直接压迫子宫颈，使宫颈旁的神经丛受到刺激，反射性地使催产素释放增加，进一步加强了宫缩的强度。用于引产：宫颈成熟、胎头固定、胎膜未破、妊高征、过期妊娠、轻型胎盘早剥或部分前置胎盘、死胎、羊水过少等。用于催产：在产程进入活跃期时破膜，加速产程效果显著，并可根据羊水量、性状、颜色来了解胎儿宫内情况，及时发现和处理胎儿宫内窘迫。产程中相对性头盆不称、潜伏期或活跃期延长、或产程进展缓慢均可进行人工破膜。

3.3 篦麻油炒蛋 篦麻油30～50 ml加两个蛋黄，其在体内卵磷脂的作用下转变成花生四烯酸，再而转变成前列腺素诱导宫缩发生，但易致宫缩过强，发生宫颈裂伤，甚至发生羊水栓塞，现已少用或不用。

3.4 综合引产方法 若选择阴道分娩终止妊娠，引产成功的关键在于宫颈是否成熟。目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法[7]，该评分法包括：宫颈消失的程度、硬度、位置、开大程度，胎先露高低等五项指标。评分：0～3分为失败；4～6分为成功50%；7～8分为成功80%；9分以上为均成功，6分以下的可用宫颈成熟药物。宫颈Bishop评分提高≥3分为显效，≥2分为有效，＜2分为无效。做阴道检查可了解宫颈成熟度，对宫颈条件不成熟的产妇，需在引产前促宫颈成熟。文献报道[8]，普贝生是一种含前列腺素E2的持续控栓剂，可诱导和促进宫颈成熟，对足月引产的孕妇应用是安全、有效的，可降低剖宫产率。在临床上我们采用多种方法促进宫颈成熟及发动宫缩，加速产程进展，尽快结束分娩。如热肥皂水灌肠、刺激乳头法、前列腺素栓剂、人工剥膜等。在应用人工破膜时，催产素静滴法引产效果好。

近年来提倡“母亲安全”，选择引产法较为谨慎，应综合分析，不应过分人为干预产程进展，一切应从母子安全出发，选择最安全有效之引产措施。产程中出现异常，如发生持续性枕横或枕后位、活跃期停滞、宫缩乏力、胎儿窘迫、破膜后胎头停滞在中骨盆以上，或胎头下降不理想，或骨盆出口无狭窄，且第二产程延长趋势者均应想到巨大儿的可能性，警惕肩难产的发生，应重新评估胎儿体重，以免漏诊巨大儿，避免宫口开全后采取困难的阴道助产，或因胎头过低行剖宫产时取头困难，造成子宫裂伤、产后出血、感染等[9]，如出现此种情况宜尽早选择剖宫产终止妊娠。

4 妊娠晚期产科并发症或合并症终止妊娠的决策

对母体或胎儿影响较大的产科并发症有前置胎盘、胎盘早剥、血管前置及胎盘边缘血窦破裂等；内科合并症有心脏病、慢性高血压病、糖尿病、肝炎、贫血等，以上情况均需要有针对性的积极正确处理后，再选择恰当的方法终止妊娠。

4.1 产科的常见并发症 妊娠晚期出血主要包括前置胎盘、胎盘早剥、血管前置及胎盘边缘血窦破裂，其中以前置胎盘和胎盘早剥最常见。这些并发症往往起病急、进展快、病情重，若处理不当可直接威胁母儿生命安全。正确选择终止妊娠的方式和时机，可明显降低母儿围产期病死率。对前置胎盘产前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，此时不论孕周大小，均应立即终止妊娠。如出血量不多、孕周＜37周者，应采取期待疗法，硫酸镁应用于前置胎盘期待治疗疗效好，在严密的监测下可显著缩短产妇阴道流血时间，延长胎龄，同时应用地塞米松促进胎肺成熟，可降低新生儿窒息的发生率，使新生儿生存能力增强，改善新生儿预后[10]。若妊娠晚期反复多次、少量阴道流血，应抓紧时间促胎肺成熟，在妊娠34～35周时可以考虑终止妊娠。若孕期没有或只有少量阴道流血，中央型性前置胎盘可在妊娠36周、估计胎儿体重接近2 500 g时终止妊娠，因孕周越晚则发生胎盘植入、产后出血的可能性越大。部分性及边缘性前置胎盘可在妊娠37周后终止妊娠[11]。选择剖宫产术是抢救前置胎盘大出血的根本措施，能在短时间内结束分娩和制止出血，对母子均较安全。胎盘早剥与前置胎盘均为最多见的产前出血，两者的病情有时都比较危急，但处理方法不同，胎盘早剥的病例大多需迅速经阴道分娩或者剖宫产终止妊娠，娩出胎儿和胎盘后子宫就能收缩止血。文献报道[12]，胎盘早剥在发病6 h内应结束分娩，胎儿尽早娩出，方能减少母子的严重并发症，一般选择急诊剖宫产终止妊娠。血管前置不多见，一旦确诊应立即行剖宫产术。

4.2 产后出血 发生率较高，占孕产妇死亡原因的第一位，因此产后出血仍是产科防治的重要课题。成功的预防和控制产后出血，是降低降低孕产妇死亡率的关键。引起产后出血的原因与婚前、婚后、孕期、生产方式、产后观察等多种因素有关。故加强婚前宣教，作好避孕指导，减少人流次数，加强孕期保健，合理的营养指导，控制胎儿体重，加强高危妊娠的监测，尤其对不宜妊娠者应在早孕期终止妊娠很重要。加强妇产科医师的培训，提高专业技术水平，严格掌握剖宫产指征及严格控制剖宫产率，加强产后观察等可减少产后出血的发病率[13]，对降低孕产妇死亡率有着积极的临床意义。

4.3 胎膜早破终止妊娠的决策 胎膜早破是威胁母儿健康的产科常见并发症，其对母儿的影响是早产率升高，围产儿死亡率增加，宫内感染及产褥感染率皆升高。预防胎膜早破并发症，应针对不同的孕周，制定个体化方案。对孕28～35周不伴感染，而羊水池深度＞2 cm的胎膜早破的孕妇，应采取期待疗法，延长孕龄，常规应用地塞米松促进胎儿肺成熟，给予孕妇间断吸氧，一旦胎儿肺成熟，尽早终止妊娠。对孕期已达35周或以上者，因胎儿已成熟，为了预防母儿感染，原则上应尽快终止妊娠。孕周＜35周的胎膜早破，观察和治疗是临床处理的难点，及时发现和治疗绒毛膜羊膜炎是关键，并及时终止妊娠至关重要。胎膜早破发生在孕周＞37周者，胎儿已经成熟，为预防母体胎儿的感染，原则上应尽快终止妊娠。尤其破裂后12～24 h仍无临床征兆，应给予采取引产或剖宫产终止妊娠[14]。

4.4 妊娠高血压综合征终止妊娠的决策 本病常发生于妊娠20周以后，孕妇出现高血压、蛋白尿、浮肿，宫内胎儿发育迟缓，出现心脑血管意外、肝肾功能损害、胎盘早剥、早产，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。需定期做产前检查及时治疗中、重度妊高征。一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。妊高征孕妇经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的措施之一。终止妊娠的指征[15]：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48 h无明显好转者；先兆子痫孕妇，胎龄＞34周，经治疗好转者；先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；子痫前期患者，胎龄＜34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后6～12 h的孕妇。临床诊疗指南(妇产科学分册)[13]：子痫控制后6 h内终止妊娠，注意分娩前给予足量硫酸镁，分娩后48 h内仍需硫酸镁治疗。引产指征：宫颈条件较成熟，产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，立即行剖宫产结束分娩。剖宫产手术指征：宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退，或已有胎儿宫内窘迫征象者。

4.5 妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)终止妊娠的决策 该病是妊娠中、晚期特有并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和病死率升高。ICP分度标准[16]：达到以下任何一项指标的ICP应分为重度：①总胆红素＞21 μmol/L，直接胆红素＞6 μmol/L；②ALT＞250 U/L、AST＞250 U/L；③甘胆酸＞30 mg/L。三项指标均不符合为轻度。ICP的治疗原则是在加强胎儿监护下，针对性给予药物治疗；终止妊娠时机则需结合胎儿情况、有无宫缩及母体合并症等进行个体化决策。一旦诊断重度ICP，需立即住院，抓紧时间积极治疗，地塞米松、熊去氧胆酸片和丹参注射液联合用药可达到降低胆汁酸、退黄、降酶的效果，对母儿无毒副反应。且3种药物价廉适用，减轻患者经济负担，适合基层医院推广使用。但治疗剂量、治疗时间等尚无统一标准[17]，应严密进行监护，在36周前后行剖宫产终止妊娠。重度ICP合并妊娠期糖尿病(GDM)，ICP与GDM治疗上有诸多矛盾之处，治疗上应该综合考虑。终止妊娠时间以ICP病情为准，ICP患者的胎儿在宫内变化往往十分突然，因此我们主张严密监护，每周1～2次甚至每日检查，教孕妇监测胎动情况，定期行B超、彩超、生化指标检测，了解胎盘功能。在药物治疗的同时选择最佳时机终止妊娠[18]。如无胎儿窘迫，一般也选择在36周前后。重度ICP合并多胎妊娠，因多胎妊娠胎儿成熟度高于单胎妊娠相应孕周的胎儿成熟度；多个胎儿间相互干扰，不易监护；且多为珍贵儿，患者及家属期望度高，合并重度ICP者能保胎至34～36周已很不容易，常因为多种高危因素，在32～34周时就不得不终止妊娠。重度ICP合并重度子痫前期34周孕后即可考虑剖宫产终止妊娠[19]。重度ICP则应严密监护，妊娠35～36周时择期行剖宫产，不应阴道试产，以减少新生儿窒息和围产儿死亡率[20]。我们认为终止妊娠的时机为孕妇出现黄疸、胎龄达36周；无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠，以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。

4.6 妊娠期急性脂肪肝终止妊娠的决策 妊娠期急性脂肪肝发生在年青孕妇，是妊娠晚期严重合并症。早期诊断，尽快剖宫产，母婴存活率显著提高。

4.7 妊娠合并心脏病终止妊娠的决策 妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负荷加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的原因之一。妊娠合并心脏病常见的类型包括先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠高血压疾病性心脏病、贫血性心脏病、围生期心脏病等。心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。围生期心脏病遗留心脏扩大者孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。若已妊娠，应在12周前行人工流产术终止妊娠。若孕期经过顺利者，也应在妊娠36～38周提前住院待产。心功能Ⅱ～Ⅲ级，胎儿不大、胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下阴道分娩；对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产终止妊娠；妊娠晚期心力衰竭者，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指证。若为严重心力衰竭，经内科各种措施未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡时，应边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，以减轻心脏负荷，挽救孕妇生命。

4.8 妊娠合并病毒肝炎终止妊娠的决策 妊娠合并病毒肝炎病情多凶险，需要积极治疗。出现凝血功能异常的孕妇，应及时终止妊娠，防止胎死宫内及其他产科并发症，并在产前及时补充维生素Kl，产时配血，做好抢救准备工作，及时运用缩宫素，加强抗感染等治疗[21]。如经过治疗病情恶化则应终止妊娠。分娩方式根据产程进展而定，短时间能顺利结束分娩宜阴道分娩，否则以剖宫产终止妊娠为妥。

4.9 妊娠合并糖尿病(GDM)终止妊娠的决策 妊娠合并GDM并不是剖宫产指证，若合并巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指证者，应行剖宫产终止妊娠。合并血管病变者，须提前选择剖宫产终止妊娠。

4.10 妊娠合并子宫肌瘤终止妊娠的决策 阻碍胎儿下降应行剖宫产手术。

4.11 妊娠合并卵巢肿瘤终止妊娠的决策 妊娠晚期发现者，可等待足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产终止妊娠，同时切除肿瘤。

4.12 妊娠合并子宫颈癌终止妊娠的决策 Ia1期间质侵润深度为≤3 mm，可维持到足月，经阴道分娩；Ia2期间质侵润深度为3～5 mm，伴血管侵润，妊娠可维持到足月。应选择剖宫产终止妊娠，同时行广泛性子宫切除及淋巴清扫术。

5 终止异位妊娠的决策

异位妊娠一旦确诊，临床医生应根据不同的病情，采取手术治疗、非手术治疗、期待疗法。治疗方案的选择有必要邀请病家参加诊疗方案的讨论，让病家参与医疗决策，形成诊疗预定的个体化治疗方案。医生在实施任何一种最佳治疗方案必须与病家沟通，讲明诊断及采取该种治疗的利弊、治疗中可能出现的有关问题，包括以后再次发生异位妊娠及再次妊娠的机率等，患者家属理解后签字同意方可实施[22]。

综上所述，在临床上妇产科医生对早、中、晚期的妊娠，包括高危妊娠，以及妊娠合并症、并发症及异位妊娠，无论何种原因需要终止妊娠时，一定要有终止妊娠的适应证及禁忌证。根据循证医学的要求及临床经验，以及患者不同的病情，制定不同的个体化诊疗方案，对母体或/和胎儿有利则进行，否则不应轻易实施，决不能草率决定终止妊娠，或应及时终止妊娠而不及时，给母儿带来不该发生的损害或不幸。

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R169.42

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1003—6350(2012)13—116—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.055

2012-01-04)

廖邦兴(1953—)，男，四川省什邡市人，主任医师，教授，研究方向:妇产科临床诊疗工作。

*通讯作者：孔祥花，女，主任医师，教授，研究方向:妇产科临床诊疗及医院管理工作。E-mail：kxhua198202@163.com