手术治疗风湿性心脏病合并心房颤动术后出血的护理

钟小娟，王巧玲，朱 颖，郑 莹

(中山大学附属第一医院心脏外科，广东 广州 510080)

术后出血是心脏瓣膜置换术同期双极射频消融术后的一个重要并发症，也是患者早期死亡的危险因素之一。慢性心房颤动能诱发换瓣术后出血，术后早期患者较常出现出血并发症[1]。2004年1月至2011年3月我科收治56例风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动患者，实施人工机械瓣膜置换术并采用同期双极射频消融治疗，现将术后出血护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月至2011年3月我科收治的风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动56例，其中男14例，女42例，年龄24～63岁，平均44岁；病史1～240个月，平均43.84个月，住院天数16～54 d，平均26.75 d；风湿性二尖瓣狭窄11例，风湿性二尖瓣关闭不全5例，风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全26例，风湿性二尖瓣狭窄及主动脉狭窄合并关闭不全14例；合并三尖瓣关闭不全21例，合并肺动脉高压11例，合并糖尿病2例，合并左房血栓9例。心功能Ⅱ级14例，Ⅲ级39例，Ⅳ级3例。

1.2 治疗方法 56例患者均在全麻低温体外循环下进行手术，其中二尖瓣置换术同期行射频消融术32例，双瓣置换术同期行射频消融术11例，二尖瓣置换及三尖瓣成形术同期行射频消融术10例，双瓣置换及三尖瓣成形术同期行射频消融术3例。

2 结 果

术后6 h内3例心包引流量70～100 ml/h，1例心包引流量150～250 ml/h，其余患者心包引流量＜70 ml/h。15例在术后5～10 d拔除引流管，3例在术后11～15 d拔除引流管，其余患者拔管时间＜5 d。拔管后3～9 d复查超声心动图结果提示1例微量心包积液、17例少量心包积液、1例中量心包积液，其余患者未出现心包积液，经治疗后患者均康复出院。

3 护理

3.1 活动性大出血的观察及护理 瓣膜病患者常伴左心房增大、房壁较薄，过度消融可能造成房壁穿孔出血[2]，体外循环机械的破坏降低了机体的凝血状态及灌注期间使用肝素未完全中和肝素反跳，手术时间长及术中止血不彻底；心脏瓣膜患者长期心功能不全对肝功能的损害导致凝血机制紊乱，易导致出血。术后应严密观察心包及纵隔引流管引流情况，注意引流液颜色、温度、量的变化。一般为30～60 min记录一次，正常引流量成人在术后第一个5 h，每小时＜100 ml，24 h引流量约400～500 ml[3]，前6 h每小时记录引流量，如引流量≥2 ml/kg·h，引流液颜色鲜红，引流管温暖或在没有改变体位情况下突然引流量≥100ml/h，持续2h以上，血压下降，挤压引流管时有较多血块，经输血小板、冷沉淀、用止血药及补充血容量，但没见好转，应考虑为活动性大出血，立即报告医生，紧急配合送手术室止血。本组1例发生活动性大出血，经送手术室开胸止血后好转。护理包括：①手术回来后，持续给予2～4kpa低负压吸引，每30～60min挤压引流管1次，每1 h记录引流量1次。如果引流量增多，每15～30 min挤压一次并用胶布标明时间贴在水封瓶上以便观察引流量。引流管挤压方法：护士选择合适的一边，双手握住心包或纵隔引流管，从近心端开始(靠近伤口端)，用大拇指、食指和中指捏压引流管，左右手交替，最后捏压扁引流管使其容积减小到最小产生负压，这样通过短距离给负压有利于引流液排出。另一种方法是，一手固定在近伤口端，另一手的大拇指、食指和中指握住引流管向离心端拉，挤出管腔内的容积产生负压，先放远心端手，再放近心端手。②保持引流管固定、通畅，防止引流管受压、折曲。③引流瓶要放在安全位置，以防跌倒，不利于引流液观察。④术后遵医嘱使用止血药、新鲜血浆、血小板和冷沉淀。但应避免使用维生素K，因为该药与换瓣患者术后服用的抗凝药华法林起拮抗作用。

3.2 急性心包填塞观察及护理 急性心包填塞是射频消融最严重的并发症[4]，应及时观察有无心包填塞的早期征象：当患者出现引流液增多，尤其是有血块挤出，或原先持续较多的引流液突然减少或停止；颈静脉怒张，中心静脉压进行性长高；动脉压低及对血管活性药不敏感、脉压小、心率明显增快、听诊心音遥远；烦躁不安、呼吸困难、尿少及对利尿药不敏感、胸闷、胸痛、四肢湿冷应考虑为心包填塞，立即报告医生处理。本组1例发生急性心包填塞，经处理后好转。护理包括：①动态观察患者精神状态及引流液的变化，每15～30min挤压一次。②每30～60min观察及记录1次生命体征，应每60min测量一次中心静脉压，如果引流量增多，挤压有血块时，每30min测量一次。③每60 min记录一次尿量，应每小时尿量＞1～2 ml/kg·h。

3.3 慢性出血的观察及护理 机械瓣膜置换术患者术后需要口服抗凝药治疗，容易引起慢性出血。本组拔管后3～9 d复查超声心动图结果有1例微量心包积液，17例少量心包积液，1例中量心包积液，经处理后均好转。①应密切注意观察患者伤口渗血情况，有无口腔、牙龈出血、鼻衄、血尿、黑便，抽血后按压穿刺口止血情况，全身皮肤有无散在皮下出血点，女患者的月经情况。②注意密切观察患者精神状态，胃纳，生命体征，听诊心律、心音情况，遵医嘱动态观察记录24 h尿量，预防慢性心包填塞的发生。

3.4 凝血功能监测 在术后24 h开始抗凝，本组均口服华法林，指导患者以后每天20：00定时服药(选择晚上服药是为了早上抽血，下午出结果后可以调整用药量)，剂量准确，根据血液监测结果调整用量，一般要求国际标准化比值(INR)为正常人的1.5～2.0倍，第一次测定在服用首剂量后36 h进行，调整期一般为1～2周，每1～2 d测定一次，如结果有异常随时复查。

3.5 饮食指导 ①注意营养，补充足够蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应该限制水分摄入量，以免增加心脏负担。②避免连续吃富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、胡萝卜、动物内脏等等。③少吃活血化瘀的食物，如丹参、田七、高丽参等。

4 小 结

人工机械瓣膜置换术同期双极射频消融治疗能有效改善患者风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动。术后重点加强对出血的观察和护理，能及时发现病情变化，给予有效的处理措施，降低术后出血并发症的发生，减少患者住院时间和经济负担，并降低死亡率。

[1]郑 莹,陈光献,杨 嵩.机械瓣膜置换术同期射频消融治疗风湿性心脏病合并心房颤动患者术后的护理[J].现代临床护理,2009,8(10):28-30.

[2]姜海明,梁 毅,郑俊猛,等.心内直视中射频消融治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动[J].岭南心血管病杂志,2007,13(5):357-358.

[3]化丽莉.心脏体外循环术后心包纵隔引流管的护理[J].Henan Univ Sci Tech,2003,21(3):234.

[4]管翠华.心房颤动经射频消融治疗的围手术期护理[J].安徽医药,2011,15(2):260-261.