全程护理干预在预防颅咽管瘤术后并发症中的应用

金锦华

（延边大学附属医院神经外科，吉林 延吉 133000）

全程护理干预在预防颅咽管瘤术后并发症中的应用

金锦华

（延边大学附属医院神经外科，吉林 延吉 133000）

全程干预 颅咽管瘤 术后并发症 护理

颅咽［1］瘤是颅内常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的2%～5%，在生物学上是一种生长较缓慢的良性肿瘤，手术全切除可以达到治愈。但肿瘤发生的解剖位置及毗邻结构复杂，术后易发生尿崩症、中枢性高热、意识障碍、循环衰竭、癫痫、视力障碍、消化道出血、垂体功能低下等并发症。由于手术时损伤垂体柄，尿崩症在肿瘤全切除或根治性次全切除的病人中几乎不可避免地发生，治疗和护理不当，可继发电解质紊乱、呼吸循环衰竭等严重并发症。因此，尿崩症是术后护理的难点和重点。同时其他并发症的预防和护理亦影响着尿崩症并发症的治疗和护理。我科2009年1月～2011年10月共收治的32例颅咽管瘤患者，运用点面结合全程干预的护理方法，有效地降低了并发症发生，现报告如下。

1 临床资料

本组患者32例，男14例，女18例；年龄10～70岁，平均30.6岁。临床表现为视力及神经内分泌损害，包括视力下降17例，其中双颞侧偏盲13例，一侧失明4例；多饮、多尿7例；头痛13例，其中逐渐意识障碍，颅内压增高有2例；生长发育明显迟缓6例。本组肿瘤全切或近全切（切除大于95%）21例，大部分切除（切除约80%）6例，部分切除（切除约60%）5例。术后2周复查MRI以判断肿瘤切除程度，无死亡、植物生存、偏瘫、严重精神障碍发生，均治愈出院，术后随访6～12个月，病人生活均能自理。

2 护理

2.1 尿崩症 颅咽管瘤全切除后尿崩症的发生率达90%以上［1］。原因是肿瘤侵犯或手术损伤垂体柄、下丘脑导致抗利尿激素缺乏而出现。因此，尿量及尿比重，血浆渗透压是颅咽管瘤术后监测的核心。最常诊断尿崩症的标准有以下4项：（1）24h尿量＞4 000ml或尿量＞200ml／h，持续24h以上；（2）尿比重≤1.008；（3）血浆渗透压≥310mosm／L；（4）禁水4～6h，病人出现脱水症状，尿比重仍＜1.015［2］。本组有19例患者术后24～48h内发生了尿崩。因此，术后48h内护理人员加强与患者之间沟通，及时了解掌握患者有无口渴、尿多等尿崩征兆；严格记录出入量及尿比重，并对观察记录进行分析，出现上述诊断尿崩症的症状，严防电解质紊乱发生。颅咽管瘤术后电解质紊乱主要表现在血钠水平异常，包括高钠血症和低钠血症，高钠与低钠交替出现。本组中有5例患者出现高钠血症，有13例出现低钠血症；有4例患者出现了高钠血症与低钠血症交替出现的情况。

2.1.1 高钠血症 术后出现高钠血症时间无规律性，但一般多数患者不同程度出现与术前截然相反的意识障碍症状出现。如神志模糊、嗜睡、昏迷、躁动、癫痫发作等。一旦检查发现血钠超过150mmol／L，停止输入所有含盐液体改用糖水，每天4次血气分析，监测血钠的浓度，避免使用甘露醇等脱水剂，并让病人口服或胃管内注入白开水或西瓜汁，以利于促进肾脏对钠的排除。同时高钠血症时，患者常伴有血糖持续增高，血液粘稠度增大，易形成血栓。因此，有股静脉或锁骨下深静脉穿刺者，注意观察患者有无肢体肿胀，下肢疼痛，呼吸困难等症状。发现异常立即报告医生进行彩超检查，以及早确定是否有静脉血栓或肺栓塞形成。有股静脉或深静脉置管尽早拔除，以消除发生静脉血栓的潜在隐患。

2.1.2 低钠血症 低钠血症一般出现在高钠血症之后。出现的临床症状为头痛、恶心、呕吐、意识模糊、软弱无力、淡漠、烦躁等。当检查血钠＜130mmol／L时，要及时通过静脉、口服途径补钠。补钠时使用微量输液器或输液泵严格控制输液速度，血钠升高速度控制在0.7mmol／（L·h），变化幅度在12mmol／（L·d）以内，以避免血钠提高过快引起意识障碍等不良后果。同时严密监测中心静脉压、血钠、尿钠、及血、尿渗透压的变化，避免矫枉过正。

2.1.3 高钠血症与低钠血症交替出现 术后高钠血症和低钠血症反复交替出现时易发生脑水肿、惊厥甚至昏迷，加重愈后神经功能损害。更不利的因素是调整血钠水平时急剧变化（如上升过快或下降过快），即一般24h内血钠的波动超过10mmol／L就有诱发癫痫的危险［3］。因此，术后护理重点是密切观察患者神志变化，尿液的量及比重的变化，结合血气分析，适时地调整输液的量，速度，性质，以控制高钠低钠交替出现。

2.2 其他并发症

2.2.1 视力、视野的观察 术前对病人的视力视野的情况进行记录，术后要对视力视野再次进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在病人术后精神状况好时检查，如果视力、视野比术前有所下降，通常为手术损害所致；如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生处理。此外，术前已有视力视野障碍的患者，术后不会立即有改善。因此，术后要有家属陪伴，视野缺损区域不要放置锐利器械及各种障碍物，以免发生意外伤害。

2.2.2 中枢性高热 患者高热持续不退，呈昏迷状态，预后较差，通常予以对症处理。原因可能是：（1）颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热；（2）囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎；（3）手术所致血性脑脊液刺激引起发热。术后严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高热。发热患者慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。术后给予头枕冰袋、冰帽或全身冰毯，持续肛温监测，体温迅速控制在38.5℃以下。

2.2.3 意识障碍 主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因：（1）术后血块阻塞导水管致脑积水；（2）手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿；（3）手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿。护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化，尤其术后72h内要观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色及量。

2.2.4 循环衰竭 颅咽管瘤患者术前有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，病人呈休克状态。应做好监测，保持输液方式恰当，过程顺利。

2.2.5 癫痫 因手术创伤和下且脑牵拉受损，在麻醉清醒后发生癫痫。严密观察，减少刺激，做好癫痫发作的治疗和护理，加强安全管理，防止咬伤、窒息、坠床等发生。

2.2.6 消化道出血 因丘脑下部受损及大量应用皮质激素后。反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡致上消化道出血颅咽管瘤患者可有黑便、呕血，甚至急性胃穿孔等。密切观察患者胃肠道反应，加强饮食护理，禁食硬的、过冷、烫热、辛辣刺激的食物。

2.2.7 无菌性脑膜炎 系肿瘤囊内容物在术中溢出刺激脑膜所致。术后给予头部抬高30°，保持引流通畅，注意观察脑膜刺激征，发现异常变化及时报告医生，给予及时治疗。

2.2.8 其他 垂体功能低下，尤其是术前有垂体功能减退的颅咽管瘤患者，一般较难恢复，表现为患儿生长迟缓、身材矮小、性发育不全等。颅咽管瘤瘤囊内放射性核素内照射治疗后并发症，可综合为：损伤视神经交叉、视束、下丘脑、放射性脑组织坏死、血管栓塞以及放疗诱发肿瘤等。极少数肿瘤复发或死亡。做好出院指导，定时随访，嘱家属定期复查，如有异常及时随诊。

3 小结

颅咽管瘤术后并发症的防治是十分重要的环节。神志、尿量、尿比重的变化，是发生尿崩症，电解质紊乱之前的常见临床症状。因此，应将尿崩症作为重点，同时对其他并发症进行全面干预，做到点面结合。从术前、术后及出院后进行全程干预，密切观察上述临床症状，结合血气分析，对不同的症状，给予高度个性化护理，对于术后并发症应该采取及时发现、及时正确处理的态度。总之，运用点面结合全程性护理干预，对于减少并发症的发生，提高患者生存质量有着重要意义。

［1］Ya sargil MG，Curcic，M，Kis M，et al.Total removal of craniopharyngiomas.Approaches and long－term results in 144patients［J］.Neurosurgery，1990，73（1）：3－11.

［2］LacziF，Diabetes，insipidus：etiology，diagnosis，and therapy［J］.Orv Heti，2002，143（46）：2579－258.

［3］张宇，张玉琪.儿童颅咽管瘤术后血钠紊乱与癫痫相关性的研究［J］.中华神经外科杂志，2005，21（6）：521－523.

Full intervention Craniopharyngioma Post－operative complications Nursing

R473.6，R651.1＋1

B

1002－6975（2012）16－1489－02

金锦华（1962－），女，本科，副主任护师，硕士研究生导师，护士长，从事临床护理管理工作

2012－02－08）