一例钆喷酸葡胺注射液外渗导致老年患者静脉血栓的护理体会

梁金玉

（华中科技大学同济医学院附属普爱医院西区特需病房，湖北 武汉430034）

磁共振血管成像（MRA）是通过静脉输注顺磁性造影剂。造影剂进入体内后，能缩短组织中质子的T1及T2驰豫时间，从而增强图像的清晰度和对比度，因图像分辨率高，已成为放射显像领域中必不可少的诊疗工具。静脉输注造影剂为高压自动注射，注药速度快、压力大，加之机床的移动等，易引起造影剂渗漏，发生率1%～2%［1］。钆喷酸葡胺注射液是MRA中常用的造影剂，一旦发生渗漏，其对局部组织的刺激性大，轻者局部皮肤红肿疼痛、麻木，重者引起静脉血栓和皮肤组织坏死，给患者造成了生理上的痛苦。2011年7月我科有1例钆喷酸葡胺注射液外渗导致静脉血栓的老年患者，经过精心的治疗和护理，成功治愈，无并发症发生。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，81岁。于2011年7月18日以脑梗塞收入我科。7月20日14∶00到磁共振室行MRA，造影剂“钆喷酸葡胺注射液”左前臂静脉血管注射时，出现药物外渗。患者立即感左侧上臂疼痛及左手发麻，急送回病房。可见左侧前臂近腕关节处有5cm×10cm皮肤肿胀，未见发红，无皮下出血。18∶30患者前臂肿胀范围扩大至手掌，患者感上肢麻木并疼痛难忍；于22∶00左右出现左前臂肿胀加重，肿胀范围扩大至上臂，左手掌肿胀不能握拳，肤色泛紫色，肤温较对侧升高，桡动脉搏动可扪及，指尖麻木。马上请骨科医生会诊，行左侧上肢血管彩超，提示“左侧肱静脉分支内血栓形成，其内未见血流信号”。血液检查提示D－二聚2.05mg／L，总胆固醇（T－chol）5.63mmol／L，三酰甘油（TG）3.28mmol／L，三项检查都比参考值高。经过我们的治疗和循序渐进地对症护理，5d后患者左上肢肿胀基本消退；7d后症状完全消失；8d后行左侧上肢血管彩超，提示“左侧肱静脉分支内可见血流信号，已再通”。

2 护理措施

2.1 心理护理 患者出现造影剂渗漏后，首先要向患者及家属告知渗漏的情况、程度以及注意事项，避免病人及家属心理紧张，并取得家属和病人谅解，积极配合治疗和护理，防止发生医疗纠纷。

2.2 护理评估 评估包括：患侧肢体活动、感觉、肿胀疼痛情况；皮肤颜色、温度、弹性及有无淤血和组织坏死，根据评估情况制订动态护理措施。每班严格细致交班并抓好措施落实，护士长每天定时督促检查。

2.3 在药物外渗12h内复合液冷敷 先给予2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理盐水，以3∶1∶3的比例制成的复合液，用五层纱布冷敷，缓解疼痛。湿敷前要主动向患者做好解释工作，告知目的及注意事项，消除其紧张和疑虑心理，取得配合。清洁肿胀部位皮肤上的污垢或油脂，否则可能影响药物渗透吸收。复合液纱布外敷于渗漏部位时，覆盖范围要超过肿胀部位3～5cm，用保鲜塑料薄膜包裹，这样做既可以使药物吸收更充分，又避免复合液蒸发，充分达到镇痛效果。复合液纱布每2h更换一次，注意保湿。冷敷完毕，将患肢下垫软枕，抬高患肢与床呈30°～60°角。

2.4 在药物外渗12h后，用复方七叶皂普钠凝胶涂抹。在药物外渗12h局部镇痛处理后，再给予复方七叶皂普钠凝胶，每6h涂抹患处一次。涂抹完毕后，用保鲜膜包裹患肢，连续7d为一个疗程。治疗前护士应向患者详细介绍该药的使用方法、注意事项。每次涂药要适量，避免浪费和药效不足，外涂范围要超过患处3～5cm。按摩时要用右手示指螺旋式外搽，力度要均匀、轻柔，每次5min，用保鲜膜包裹患肢，以减少药物挥发并有利于患肢活动。用药后注意观察患处的皮肤情况，若出现红肿、疹痒或脱屑等，则要停药，报告医生做相应处理。

2.5 抗凝治疗 确诊静脉血栓形成后，立即遵医嘱给予抗凝剂“低分子肝素钠”每12h0.4ml皮下注射，5d一个疗程。注射完毕，按压注射点10～20min，同时注意观察有无牙龈出血和皮下出血等情况。

2.6 在药物外渗48h后电磁波治疗 在钆喷酸葡胺注射液外渗48h后，患肢在涂抹复方七叶皂普钠凝胶后，用保鲜膜包裹，然后用电磁波治疗仪（重庆医用设备厂）每天照射患部两次，每次30min，5d为一个疗程。肿胀减轻后，进行手腕活动，每天3次，每次10～15min，活动幅度以不感疼痛为宜，以促进患肢康复。

2.7 加强巡视，做好动态记录 重视病人对患侧肢体活动、感觉、肿胀疼痛情况的主诉并记录。观察局部皮肤颜色、温度、弹性及有无淤血和组织坏死，如有异常及时处理并做好记录。

2.8 评估治疗效果 钆喷酸葡胺注射液外渗5d后，患肢症状改善，局部疼痛感明显减轻，肿胀基本消退，指尖麻木症状不明显。7d后，患肢症状消失，局部无疼痛感，肿胀完全消失，血管行径显露，弹性恢复，指尖触觉恢复。

3 讨论

3.1 Virchow［2］早在1856年就归纳了静脉血栓形成的因素包括：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及高凝状态。凡涉及以上因素的情况，均可导致静脉血栓形成。此患者年龄大，血脂高，血液较黏滞。而造影剂“钆喷酸葡胺”刺激性大，进入皮下间隙后，可造成微循环小静脉痉挛，使血管内液体大量渗入组织间隙中，形成局部组织水肿压迫血管，使血流淤滞；另外老年患者血管弹性差，钆喷酸葡胺由于高压注射，容易损伤上肢静脉血管内膜，引发内源性凝血。以上两种原因导致了患者上肢静脉血栓形成。

3.2 钆喷酸葡胺注射液渗漏形成的静脉血栓，在使用抗凝药物治疗的同时，最根本的治疗是要消除水肿，减轻对血管的压迫。药物外渗早期冷敷，可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物扩散，还可抑制局部组织细胞活动，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。

3.3 因钆喷酸葡胺对局部组织的刺激性大，并且人的肢体皮下神经末梢丰富，钆喷酸葡胺外渗时，疼痛尤其明显，在临床护理工作中减轻患者痛苦，是人性化护理中重要的组成部分。2%利多卡因注射液为酰胺类局部麻醉药，是一种能够渗透完整皮肤的浅表麻醉剂，一般药效维持时间1.5h。2%利多卡因注射液局部湿敷后，可以通过皮肤渗透到皮内及皮下组织的神经细胞内，阻断神经冲动的传导，达到减轻疼痛的目的。而0.5%地塞米松注射液为糖皮质激素，能对抗各种原因引起的炎症，减轻渗出、水肿、炎细胞浸润，抑制吞噬细胞功能及炎症介质合成和释放［3］。2%利多卡因注射液加0.5%地塞米松注射液加冰生理盐水注射液，以3∶1∶3的比例制成的复合液冷敷，可以缓解疼痛，减轻水肿。

3.4 复方七叶皂普钠凝胶（欧莱凝胶）能抗组织水肿，促进血液循环，减少血管通透性，防止组织内水分存积和消除局部水肿引起的沉重感和压力，并有止痛作用。加上局部按摩，促进血液循环，增强了新陈代谢和白细胞的吞噬功能，增强了患者局部的抗炎能力，更有利于炎症和肿胀的吸收。

3.5 药物外渗48h后，用电磁波治疗仪产生的2～25μm的电磁波照射患部，有扩张小血管的作用，可以加速肿胀部位渗出的吸收，缓解组织对受压血管的压迫，减轻静脉血管栓塞症状。

3.6 早发现、早处理是钆喷酸葡胺注射液渗漏后的处理原则。输注造影剂时，护士应操作熟练，注意保护静脉，尽量选择弹性好、粗而直的血管，避免选择血液循环差或者有病变的血管。加强责任心，经常巡视，发现外渗，及时进行评估，制订有效的护理措施，进行处理，减轻患者的痛苦，以利患者康复。

［1］ 张中华，王平方，毛小明，等.CT增强扫描造影剂渗漏的预防和护理［J］.广东医学，2007，28（8）：1366－1367.

［2］ 陆再英 ，钟南山，谢意，等.内科学［M］.人民卫生出社，2008：357－359.

［3］ 李瑞萍.静脉化疗中的血管防护探讨的问题［J］.临床医药实践杂志，2007，16（6）：465－466.