宫腔镜、腹腔镜联合手术在女性不孕症诊治中的应用价值

蒙秋，秦杰，张静综述；黄守国审校

(中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院妇产科，海南海口570208)

宫腔镜、腹腔镜联合手术在女性不孕症诊治中的应用价值

蒙秋，秦杰，张静综述；黄守国*审校

(中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院妇产科，海南海口570208)

不孕症发病率逐年升高，已成为人们关注的焦点，随着宫腔镜、腹腔镜手术的日趋完善，为不孕症的治疗提供了一条安全、有效的途径。现对宫腔镜、腹腔镜联合手术在女性不孕症诊治中的应用价值作一综述。

宫腔镜；腹腔镜；不孕症

女性不孕症的发病率逐年上升，为10%～15%[1]，病因越趋复杂，常见的有盆腔粘连、输卵管梗阻等。子宫输卵管碘油造影(Hysterosalpinggogram，HSG)是常规检查方法，但由于造影剂的选择、患者自身耐受等原因常不能全面地找到病因。宫腔镜、腹腔镜技术的逐渐普及大大地提高了不孕症的诊治效果。

1 宫腔镜、腹腔镜联合手术方法

患者于月经干净3～7 d接受手术，术中取截石位，使用电视腹腔镜系统，在全麻下腹腔镜探查盆腹腔，根据盆腹腔及双附件探查情况行相应的手术：盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、输卵管整形术、内膜异位灶清除术、卵巢囊肿剥除术、多囊卵巢打孔术、肌瘤剥除术等；后置入宫腔镜，根据宫腔及输卵管开口探查情况行相应的手术：宫腔粘连松解术、黏膜下肌瘤切除术、内膜息肉摘除及子宫纵隔电切术等；同时在腹腔镜监视下经宫腔镜下输卵管插管行通液检查，注入稀释美蓝液50～100 ml，检查输卵管的通畅程度[2]。

腹腔镜下输卵管通畅度的判断标准[3]：通畅为注液5～7 ml即刻见输卵管伞端有染液涌出，输卵管无局部膨大；输卵管通而不畅为注液5～10 ml有轻度阻力，输卵管先膨大、屈曲，接着见伞部有染液滴出;梗阻为注入5 ml很困难，伞部无染液涌出，若输卵管无充盈迹象，可见宫角部胀满蓝色，为近端阻塞；壶腹部膨大，伞部粘连，则为远端阻塞。

宫腔镜下输卵管通畅度的判断标准[4]：(1)输卵管通畅，即注入指示液顺利，无阻力，无回逆。或开始有阻力有回逆，加压后阻力消失、无回逆。(2)输卵管通而不畅，为注入指示液有一定的阻力、部分回逆。(3)输卵管梗阻，为注入指示液阻力大，加压亦不能注入，全部回逆。

2 宫腔镜、腹腔镜联合手术在各不孕症中的应用

2.1 盆腔粘连手术损伤、盆腔炎症和子宫内膜异位症是造成不育患者盆腔粘连的主要因素，可使输卵管蠕动和拾卵功能改变，从而影响精子的运行、卵子的排出、拾卵和受精卵的输送，影响受孕。Carta等[5]报道盆腔手术后60%～90%的妇女形成腹膜粘连，并可导致15%～20%的患者不育，也有报道盆腔粘连患者不孕率高达40%[6]。采用HSG检查时因不能明确病变性质，故对输卵管周围粘连和盆腔病变可能造成漏诊和误诊。研究表明[7]，盆腔粘连越重，HSG敏感度越低，对合并有明确的盆腔粘连病史者，不管HSG结果如何，应积极进行腹腔镜检查。腹腔镜可通过电视系统清楚观察病变位置，并同时改善或去除盆腔粘连等可能导致不孕的因素，常用的手术有：盆腔粘连松解术、输卵管造口术、子宫肌瘤剔除术等，术中可以使用防止腹腔粘连的药物，术后嘱患者尽早下床活动防止再次粘连，若患者合并宫腔内的病变，可在宫腔镜下进行相应的治疗。有文献报道单纯盆腔粘连、附件粘连分离术后妊娠率可高达50%[8]。

2.2 输卵管性不孕输卵管性不孕占女性不孕的15%～50%[9]，尤以输卵管阻塞常见，其中盆腔感染性疾病[10]和反复的人工流产[11]是导致输卵管不孕的主要危险因素，有报道称继发性输卵管性不孕患者中81.2%有人工流产史[12]。HSG在操作时，手术者及患者均需暴露在X线下，受射线辐射，且对碘过敏者不能应用及由于暂时性痉挛存在假阳性而容易误诊。而在宫、腹腔镜联合直视下，可以清楚观察到病变的位置和引起输卵管性不孕的原因，如输卵管梗阻、盆腔粘连等，先在腹腔镜下完成相应的手术，如盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术或成形术等，术毕可于造口处涂予几丁糖防粘剂，可有效降低复发率；然后在腹腔镜监护下行输卵管插管疏通术，两者联合既可明确输卵管梗阻的部位，又可避免输卵管穿孔，并减少并发症，使手术更加安全、有效，并且术后短时间避孕后(2～3个月)即可妊娠，明显增加术后妊娠率。由于梗阻部位的不同，选用的治疗方法也不相同，输卵管近端的梗阻占输卵管病变的25%[13]，远端的梗阻主要采用腹腔镜手术，近端的梗阻主要是间质部和峡部的梗阻，可采用宫腔镜联合Cook导丝进行疏通。关于术后妊娠率，报道为20%～40%，有些研究认为术后妊娠可能与输卵管病变程度和盆腔组织粘连程度有关[14]。

2.3 子宫内膜异位症子宫内膜异位症患者中，约50%的患者合并不孕[15]，当内异症病灶累及卵巢形成囊肿并引起周围组织粘连时，会影响输卵管蠕动和拾卵而引起不孕。国内外已经公认，腹腔镜诊断是内异症诊断的“金标准”[16]，但因内异症有不同的形态学表现，腹腔镜下诊断内异症的病理证实率仅有50%左右[17]，故有学者提议必要时行组织学检查来确诊内异症[18]。腹腔镜下常用的治疗内异症方法有：激光汽化、微波治疗、烧灼或电凝等，还可以直接切除病灶，手术切除或凝固的范围应该包括病变组织及其周围1～2 cm的正常组织，以尽量减少复发。卵巢型子宫内膜异位症患者目前主要的手术方式为囊肿剔除术和开窗(穿刺)及囊壁电灼术，由于单纯抽吸囊肿内液体或行部分囊壁切除的复发率高达50%以上[19]，因此常采用囊肿剔除术，不仅可降低复发率，而且可获得相对较高的妊娠率[20]。国外已有报道，子宫内膜异位症引起的不孕术后妊娠率为39.3%[21]，但国内有相关报道，子宫内膜异位症引起的不孕术后妊娠率高达80.9%[22]。

2.4 多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)PCOS患者稀发排卵或无排卵，是女性不孕症中常见的病因，对PCOS无排卵性不孕患者来说克罗米酚(clomifene citrate，CC)是一线促排卵药物，但有15%～20%的患者耐药；此外，还可应用促性腺激素(Gonadotrophin，Gn)诱导排卵，但极易发生卵巢过度刺激综合征，因此，对于耐CC的PCOS不孕症患者宜选用手术治疗，腹腔镜卵巢打孔术(Laparoscopic ovarian drilling，LOD)是最常采用的方式，LOD后不仅可以使大多数患者恢复月经周期、自发排卵，而且还可降低流产率[23]、多胎妊娠和卵巢早衰的风险，术后两年累积妊娠率可达72%[23]，与Gn疗效相当[24]。有报道微型腹腔镜卵巢打孔术虽与传统腹腔镜手术后排卵率和妊娠率差异无统计学意义，但较传统腹腔镜手术患者创伤更小，出血更少，痛苦更轻，术后康复更快[25]。近年兴起的经自然腔道的手术更进一步的减轻了患者的痛苦，如经阴道注水腹腔镜卵巢打孔术(Transvaginal hydrolaparoscopic ovarian drilling，THLOD)，术后妊娠率与LOD基本相同[26]，可达75%[27]。此外，有报道称PCOS患者经腹腔镜下胃肠道旁路手术治疗后不仅恢复月经周期，还能改善多毛等症状[28]，但妊娠率相对较低，仅为21%，关于此类手术治疗PCOS的研究较少，其疗效还有待进一步探讨。

2.5 子宫内膜息肉(EP)EP是一种良性的子宫内膜病变，年轻患者常合并不孕。子宫内膜息肉在不孕妇女的确切发生率难以确定，与所采用的检查手段有关，据报道为2.8%～34.9%[29-32]。EP患者行HSG检查时由于耐受能力、操作者造影剂剂量掌握不当等原因出现的暂时性痉挛可存在假阳性而容易误诊。B超检查时亦存在漏诊、误诊等情况，相关报道称B超与EP病理诊断的符合率仅为38.96%，而采用宫腔镜检查时与病理的符合率高达88.51%[33]，因此，宫腔镜是诊断和治疗EP患者最准确的方法。手术方式有刮宫、宫腔镜下刮匙定点刮除术和宫腔镜子宫内膜息肉切除术，常用的是宫腔镜子宫内膜息肉切除术。传统的刮宫由于难以刮除位于内膜基底层的息肉根部，且刮匙也不易刮及宫底及宫角部常导致内膜息肉的残留，复发率高；对于宫腔镜下刮匙定点刮除术，有研究者认为其疗效主要见于半年内，而子宫内膜息肉电切除术在术后1年仍保持良好疗效[34]；宫腔镜是目前唯一可以直视宫腔的仪器，被誉为诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准[35-37]。宫腔镜子宫内膜息肉切除术在直视下进行操作，可有的放矢地钳抓或从根蒂部切除内膜息肉。对无蒂息肉，常使用环形电极切除，并且不伤及周围正常内膜，是治疗内膜息肉的最佳术式。研究发现子宫内膜息肉的部位的不同可影响受孕率，息肉可位于子宫输卵管结合部、后壁、前壁、侧壁以及多发性息肉，其中最常见于子宫与输卵管结合部位[32]，但也有报道最常见的部位是子宫后壁，并且各部位息肉切除术后以子宫输卵管结合部术后妊娠率最高，可达57.4%[38]。

2.6 宫腔内其他病变(宫腔粘连、子宫畸形)宫腔粘连(Intrauterine adhesion，IUA)由于子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞，可导致月经异常、不孕与反复流产，主要病因有感染、反复的宫腔内操作等，约占不孕症的20%[39]，是导致不孕与不育的首要宫腔病因，也是继发不孕的首要宫腔病因[40]。先天性子宫畸形是在子宫发育过程中，受到某些内在或外来因素的干扰，造成子宫不同类型的发育畸形，子宫畸形本身不会引起不孕，若合并不孕多伴有其他的因素，有报道称先天性子宫发育异常可增加流产的风险[41]。两者常用的检查方法有HSG、经阴道B超及宫腔镜检查。HSG是一种有效的宫腔粘连的初筛方法，但无法显示子宫内膜纤维化及轻度、稀疏的粘连带，气泡、黏液及碎片形成的充盈缺损造成一定的假阳性等。经阴道B超对较小的粘连容易漏诊，与宫腔镜的符合率仅为52.5%[42]。HSG和B超虽然都能发现病变，但却无法解除粘连和矫正子宫畸形，而在宫腔镜直视下，不仅可排除异常HSG结果，还可确定粘连的部位、范围、性质和程度并同时进行处理。粘连松解术为IUA最主要的治疗方法，在宫腔镜直视下以微型剪或微型活检钳分离、剪断粘连带，或采用电切、电凝分离粘连，或经宫颈以宫颈扩张器或刮匙钝性分离粘连，或以宫腔镜顶端锐缘推顶分离粘连，使子宫腔基本恢复正常形态，双输卵管口清晰。常见的子宫畸形有中隔子宫、双子宫等，对于该类患者，宫腔镜无法准确判断是双角子宫还是纵隔子宫，还需要借助子宫外形加以判断，因此，宫、腹腔镜联合既可准确判断子宫的外形及宫腔形态，又可对子宫畸形进行矫正。中隔子宫者行纵隔电切术；双子宫双阴道者行阴道纵隔切开术。术毕放置节育环，术后予雌孕激素人工周期治疗3个周期，而后取环。据文献报道，宫腔粘连及中隔子宫患者经宫腔镜治疗后，妊娠率分别为50%～61%[43]和71%[44]。

综上所述，宫、腹腔镜的联合应用不仅克服了器械单独使用的局限性，并且降低了并发症的发生率，为不孕症的诊治提供了一条安全、有效的途径。

[1]Gnoth C,Godehardt E,Frank-Herrmann P,et al.Definition and prevalence of sub-fertility and infertility[J].HumReprod,2005,20 (5)：1144-1147.

[2]郑楷炼,惠宁,欧俊.宫腹腔镜联合治疗不孕症的疗效研究[J].中国误诊学杂志,2009,20：4789-4791.

[3]Molinas CR,Campo R.Office hysteroscopy and adenomyosis[J]. Best Pratt Res Clin Obstet Gynaecol,2006,20(2)：557-567.

[4]Wang CJ,Yuen LT,Chang SD,et al.Use of laparoscopic cytoreductive surgery to treat infertile women with localized adenomyosis[J]. Fertil Sterl,2006,86(2)：4625-4628.

[5]Carta G,Cerrone L,lovenitti P.Postoperative adhesion prevention in gynecologic surgery with hyaluronic acid[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2004,31：39-41.

[6]Pavletic AJ,Wölner-Hanssen P,Paavonen J,et al.Infertility following pelvic inflammatory disease[J].Infect Dis Obstet Gynecol, 1999,7(3)：145-152.

[7]孙爱军,黄坚,周远征,等.子宫输卵管碘油造影和腹腔镜检查对盆腔粘连不孕诊治价值的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志, 2008,24(5)：369-370.

[8]王海燕,乔杰,李蓉,等.腹腔镜下治疗输卵管粘连及远端梗阻的临床结局[J].中国微创外科杂志,2007,7(3)：221-223.

[9]Vyjayantih S,Kingsland CR,Dunham R,et a1.National survey of current practice in assessing tubal patency in the UK[J].Hum Fertil (Camb),2004,7(4)：267-270.

[10]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004：2610.

[11]Lauper U,Schlatter C.Adnexitis and pelvic inflammatory disease [J].Gynakol Geburtshilfliche Rundseh,2005,45(1)：14-18.

[12]Ombelet W,Cooke I,Dyer S,et a1.Infertility and the proision of infertility medical services in developing countries[J].Hum Reprod Update,2008,14(6)：605.

[13]Salazar Lopez-ortiz C,Mondragon Alcoer HL,Hernandez vivar L, et al.Catheterization of the tubal ostium using hysteroscopyunder laparoscopie guidance[J].Ginecol Obstet Mex,1999,67：64-71.

[14]Alexander MD,Michael SM,Sujatha R,et al.Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of totel(neosalpingostomy)or near totle(salpingostomy)distal tubal occlusion[J].Fertil Steril,1994, 62(5)：913.

[15]Eskenazi B,Warner ML.Epidemiology of endometriosis[J].Obstet Gynecol Clin NorthAm,1997,24：235-258.

[16]冷金花,朗景和,杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展[J].中华妇产科杂志,2000,35：53-54.

[17]Mettle L,Schollmeyer T,Lehmann-Willenbrock E,et al.Accuracy of laparoscopie diagnosis of endometriosis[J].JSLS,2003,7：15-18.

[18]Marchino GL,Gennarelli G,Enria R,et al.Diagnosis of pelvic en-dometirosis with use of macroscopic versus histologic findings[J]. Fertil Steirl,2005,84：1215.

[19]Vercellini P,Vendola N,Bocciolone L,et al.Reliability of the visual diagnosis of ovarian endometriosis[J].Fertil Steril,1991,56：1198-1200.

[20]Vercellini P,Chapron C,de Giorgi O,el a1.Coagulation or excision of ovarian endometriomas?[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188：606-610.

[21]Daraï E,Lesieur B,Dubernard G,et a1.Fertility after colorectal resection for endometriosis：results of a prospective study comparing laparoscopy with open surgery[J].Fertil Steril,2011,95(6)：1903-1908.

[22]林金芳,孙翠翔,华克勤,等.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效[J].中华妇产科杂志,2005,40(1)：9-12.

[23]Felemban A,Tan SL,Tulandi T.Laparoscopic treatment of polycystic ovaries with insulated needle cautery：a reappraisal[J].Fertil Steril,2000,73(2)：266-269.

[24]Kovacs GT,Clarke S,Burger HG,et al.Surgical ormedical treatment of polycystic ovary syndrome：a cost-benefit analysis[J].Gynecol Endocrinol,2002,16(1)：53-55.

[25]Marianowski P,Kaminski P,Wielgos M,et al.The changes ofhormonal serum levels and ovulation/pregnancy rates after ovarian electrocautery inmicrolaparoscopy and laparoscopy in patients with PCOS[J].Neuro Endocrinol Lett,2006,27(1-2)：214-218.

[26]Fernandez H,Gervaise A,Alby JD,et al.Ovarian drilling for surgical approach of polycystic ovary syndrome[J].Gynecol Obstet Fertil,2003,31(3)：207-213.

[27]Gordts S,Puttemans P.Transvaginal hydrolaparoscopy in the treatment of polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril,2009,91(6)：2520-2526.

[28]Eid GM,Cottam DR,Velcu LM,et al.Effective treatment of polycystic ovarian syndrome with Roux-en-Y gastric bypass[J].Surg Obes and Relat Dis,2005,1(2)：77-80.

[29]Hinckley MD,Milki AA.1 000 office-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization：feasibility and findings[J].J Soc Laparo Sur, 2004,8(2)：103-107.

[30]de Placido G,Clarizia R,Cadente C,et al.Compliance and diagnostic efficacy of mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in infertility-investigation[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007,135(1)：83-87.

[31]Tiufekchieva E.Hysteroscopy in women with reproductive problems[J].Akusherstvo I Ginekologiia,2006,45(6)：39-44.

[32]Shokeir TA,Shalan HM,El-Shafei MM.Significance of endometrial polyps detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women[J].J Obstet Gynaecol Res,2004,30(2)：84-89.

[33]彭雪冰,夏恩兰,成九梅.宫腔镜和B超对子宫内膜息肉的诊断价值分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5)：305-306.

[34]叶云,吴嘉齐,吴日然,等.宫腔镜下不同方式治疗子宫内膜息肉不孕患者的临床疗效[J].中国内镜杂志,2006,12(4)：426-428.

[35]Gebauer G,Hafner A,Siebzehnrubl E,et al.Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps：results of a prospective study[J].Am J Obstet Gynecol,2001,184(2)：59-63.

[36]Fernández-Parra J,Oliver AR,Criado SL,et al.Hysteroscopic evaluationof endometrial polyps[J].Int J Gynecol Obstet,2006,95(2)：144-148.

[37]Bakour SH.Ambulatory hysteroscopy：evidence-based guide to diagnosis and therapy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2006, 20(6)：953-975.

[38]Yanaihara A,Yorimitsu T,Motoyama H,et al.Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients[J].Fertil Steril, 2008,90(1)：180-182

[39]关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社, 2001：213-248.

[40]张雪垠,葛春晓.531例不孕与不育宫腔镜诊断的宫腔病因分析[J].中国微创外科杂志,2008,8(10)：917-919.

[41]Zabak K,Bénifla JL,Uzan S.Septate uterus and reproduction disorders：current results of hysteroscopic septoplasty[J].Gynecol Obstet Fertil,2001,29(11)：829-840.

[42]Wang Y,Han M,Li E,et al.The value of hysteroscopy in the diagnosis of infertility and habitual abortion[J].Chin Med Sci J,1992, 4：226-229.

[43]Merviel P,Mergui JL,Sananes S,et al.Role of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of infertility[J].Presse Med,2000,23：1302-1310.

[44]Preutthipan S,Linasmita V.Reproductive outcome following hysteroscopic treatment of the septate uterus：a result of 28 cases at Ramathibodi Hospital[J].J MedAssoc Thai,2001,84(2)：166-170.

Applications of hysteroscopy combined with laparoscopy in the diagnosis and treatment of female infertility.

MENG Qiu,Qin Jie,ZHANG Jing,HUANG Shou-guo.Department of Obstetrics and Gynecology,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Medical School of Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

The incidence of infertility is increasing continuously and has attracting more and more attention. The improvement of hysteroscopy and laparoscopic technology provides a safe and effective way for the treatment of infertility.Here,this paper summarizes the application values of hysteroscopy combined with laparoscopy in the diagnosis and treatment of female infertility.

Hysteroscopy;Laparoscopy;Infertility

R713.7

A

1003—6350（2012）04—117—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.053

2011-10-21)

蒙秋(1987—)，女，贵州省安顺市人，硕士在读。

*通讯作者：黄守国，博士，博士后，教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：妇科肿瘤和妇科微创。E-mail：shouguohuang@126.com