七氟烷吸入麻醉用于妊娠合并输尿管结石腔镜治疗的安全性

陈剑锋，庄小雪，庄上英，董庆龙

（广州医学院第一附属医院麻醉科，广东 广州 510120）

2007年5月到2010年10月，我院对25例妊娠合并输尿管结石患者行输尿管探查术，术中采用七氟烷吸入全麻，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例妊娠合并输尿管结石的患者，年龄23～34岁，平均28岁。孕13～30周，平均22周。经反复多次检查确诊后确认患者需要行输尿管镜探查术，必要时行输尿管镜下气压弹道碎石术并放置双J管。

1.2 麻醉方法 术前按全麻要求严格禁食8 h，未用任何术前药。进入手术室后建立静脉通道，以醋酸林格氏液10 ml/(kg·h)速率输注，监测生命体征，记录基础值。麻醉诱导前使用面罩通过麻醉机给纯氧(100%)3 min。手术开始前先摆好截石位，然后开始麻醉。将预先充满氧的麻醉回路面罩紧扣于患者面部，嘱其深呼吸，氧流量4 L/min，七氟烷浓度升高至4%，麻醉机回路为半紧闭。患者睫毛反射消失后，以0.5%～3%七氟烷，氧流量2 L/min维持麻醉，术中可根据麻醉深浅程度、患者血压、心率调整七氟烷浓度。手术放置双J管时停止吸入七氟烷，手术全部结束后调高氧流量冲洗回路的七氟烷。患者出现血氧饱和度（SpO2）或呼吸频率减少时给予徒手辅助通气。手术过程妊娠中期13～21周通过B超、妊娠后期21周以后以电子胎心监护仪在腹部监测胎儿心率及活动度。

2 结 果

所有患者成功完成手术，术后追踪随访，25例患者肾绞痛、发热、血尿等症状基本消失，尿素氮和肌酐逐渐恢复正常。25例患者均未出现流产、早产、死胎，足月妊娠后均顺利分娩健康胎儿，13例正常分娩，12例行剖宫产术。

妊娠中后期患者对七氟烷吸入无反应。所有患者麻醉诱导及术中维持平均血压（MAP）、心率（HR）、SpO2无明显变化，6例患者术中出现体动，调整七氟烷吸入浓度后体动消失。手术平均时间为(26±3)min，苏醒时间(5±2)min。2例患者苏醒时出现轻度恶心呕吐反应。术中及术后早期(2 h内)经B超或腹部胎监均无出现胎儿心率明显增快或减慢，无胎动过频。新生儿出生后病理性黄疸发生率无异常升高。

3 讨 论

妊娠并发尿路结石的临床病例比较少见[1]，由于妊娠期间特殊的生理病理和解剖改变，对麻醉医师和手术医师来说，妊娠合并输尿管结石行输尿管镜探查术的治疗是较为棘手的。麻醉药物的潜在致畸作用、维持子宫胎盘足够的血流量避免术后流产、早产以及母亲用药对胎儿直接或间接的影响都是麻醉医师必须要考虑的问题。传统的输尿管镜探查手术一般采用腰硬联合麻醉的方式。实际上妊娠合并输尿管结石的患者行输尿管镜探查术要求手术时间尽量缩短，避免出现不良并发症，而且输尿管镜手术对肌松要求不高，可以采用不插管保持自主呼吸全麻。

七氟烷是无色透明、带有香味无刺激性液体，对气道刺激小，患者可以耐受高浓度吸入以及浓度的快速改变，不仅对肌松药有协同作用，本身也有一定的肌松作用，研究表明七氟烷诱导能在不使用肌松药的情况下为气管插管提供良好的条件，因此适合对肌松有要求但要求不高的输尿管镜手术[2]。七氟烷血/气分配系数为0.63[3]，麻醉深度易掌握，诱导及苏醒都快，适合这种短小手术的要求。研究显示，与丙泊酚诱导相比较，七氟烷诱导呼吸暂停发生率更低，血流动力学更稳定[4]。我们采用4%七氟烷诱导，心血管稳定性比8%七氟烷诱导更好，只是诱导时间延长[5]。不少临床观察初步证实，使用同一挥发性麻醉药物诱导并维持(VIMA)麻醉，避免了从静脉药到吸入药的过渡，可以使诱导之后的麻醉更为平稳[6]，从而减少因低血压导致术后流产、早产的风险。

妊娠期间行非产科手术容易出现术后呕吐。国外文献报道，70%～80%的孕妇在妊娠期间出现恶心，50%出现呕吐[7]。妊娠呕吐发生的原因没有明确定论，主要和妊娠期激素水平改变、胃肠道蠕动减弱等因素有关。术后恶心呕吐在七氟烷麻醉苏醒期的发生率大家看法不一，很多资料都显示，七氟烷麻醉后发生术后恶心呕吐(PONV)率与异氟烷、地氟烷大致相同[8]，与丙泊酚相比，七氟烷诱导恶心的风险提高3～4倍，呕吐的风险提高了近2倍。也有人比较了腹腔镜胆囊切除（LC）术后的PONV，七氟烷-瑞芬太尼组和丙泊酚-芬太尼组比较差异无统计学意义[9]。而一项非随机性、回顾性对比研究发现，使用同一挥发性麻醉药而诱导并维持麻醉避免阿片类药可使PONV发生率减少3倍[10]。本组25例患者仅2例苏醒时出现恶心呕吐。

术中及术后早期行B超或腹部胎监均未发现明显心率改变或胎动增加，提示未发现胎儿宫内缺氧证据。新生儿出生后病理性黄疸发生率无异常升高，提示妊娠中后期短时间于母体应用七氟烷吸入麻醉暂未发现对宫内胎儿肝功能造成明显影响。

综上所述，七氟烷用于妊娠合并输尿管结石行输尿管镜手术是安全有效的，诱导迅速平稳，镇痛效果好，麻醉深度容易调控，对呼吸、循环影响小，苏醒快，对胎儿影响小，值得在妊娠合并输尿管结石腔镜治疗中应用。

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