血管内支架治疗鼻咽癌放疗后颈部血管狭窄30例临床分析

韦名然，涂锦泉，樊晓军，付勇强，周 利，蓝天才

（柳州市柳铁中心医院神经外科，广西 柳州 545007）

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，放射治疗是目前最有效的治疗手段。通过放射治疗，30%～40%的鼻咽癌患者能获得长期生存机会[1]。随着生存期的延长，放疗对毗邻的正常组织造成的放射性损害可逐渐表现出来，其中颈动脉狭窄是常见的严重并发症，是影响患者生存率的重要因素。血管内支架置入术是近十年发展起来的一种有效的治疗手段，笔者回顾分析2006年3月至2011年8月本科收治的30例鼻咽癌患者资料，均为放疗术后颈部血管狭窄并行支架治疗的患者，并探讨支架置入术对于鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者均行支架置入术治疗，男性23例，女性7例；年龄平均50.23岁。

1.2 头颈部肿瘤的类型及治疗 30例均为鼻咽癌患者，20例单行放疗，10例行手术+放疗，放疗的次数及总剂量不详。

1.3 临床表现 本组30例患者在放疗后的5～16年发生卒中，平均6年，15例患者(50%)有短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)，表现为一过性黑朦、言语不清、失语、一侧肢体无力或麻木等；15例患者(50%)有脑梗死，其中8例患者出现一侧大脑半球反复梗塞，伴对侧肢体轻度偏瘫，反应迟钝，口角偏斜，口齿含糊。9例(30%)存在颈动脉杂音。30例患者入院时意识均清晰，偏瘫侧肌力均有3～4级，近期记忆力、理解判断力、计算力、定向力均有不同程度减退。

1.4 基础疾病 本组30例患者均无糖尿病。7例患者有高血压病，病程为3～5年。

1.5 影像学资料 15例患者起病初的头颅CT或MRI均显示左侧大脑半球新发的中小梗塞灶。7例患者头颅CT或MRI显示闭塞侧大脑半球多发片状梗塞灶。7例患者行颈动脉彩超检查，发现一侧颈内动脉粥样硬化斑块广泛形成伴管腔狭窄。30例患者均行颈部血管MRA检查，其中7例患者右侧颈内动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉起始部重度狭窄；7例右侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈内动脉起始部轻度狭窄；16例单侧颈总动脉严重狭窄。30例患者均行头颅数字减影血管造影(DSA)检查，其中7例患者见右侧颈内动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉起始部狭窄80%～90%，7例右侧颈内动脉起始部狭窄90%，左侧颈内动脉起始部狭窄约30%，16例单侧颈总动脉狭窄80%～90%。

1.6 治疗方法 术前准备：术前3 d常规服用双重抗血小板药：阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。术前8 h禁食水。

1.6.1 颈动脉支架释放过程 所有患者均给予尼莫同微量泵静脉泵入(50 ml/10 mg，3 ml/h开始)使血压维持在不高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在局麻下，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉并成功置入8F动脉鞘，全身肝素化。8F导引导管到位后，再次造影证实狭窄部位、程度、狭窄段长度以及侧支循环情况，在路图指引下先将栓子保护装置(Embolic protection device，EPD)小心通过狭窄段置于狭窄远端3～4 cm处(相当于颈内动脉岩段水平)释放，沿EPD微导丝将球囊送至狭窄处进行缓慢预扩，预扩后造影观察狭窄明显改善后撤出球囊输送系统。沿微导丝将支架送至狭窄处准确对位后释放，再次复查造影观察支架位置、残余狭窄程度、有无造影剂滞留以及颅内血管显影情况，16例患者施行支架置入后扩张，满意后回收EPD，撤出导引导管。术后4～6 h拔除动脉鞘。

1.6.2 术后处理 于神经外科ICU监护24 h，严格控制血压在120～130/70～80 mmHg，密切监测患者生命体征及神经功能变化。术后继续服用双重抗血小板药3～6个月，然后改为一种抗血小板药。

2 结 果

手术成功率为100%，血流通畅，支架位置形态满意，残余狭窄均＜20%，颅内供血良好。术后24 h复查CT均未见出血。术后24 h复查颈部血管超声发现，所有支架位置良好，未见支架移位、塌陷、支架内血栓形成等情况，无过度灌注等不良事件发生。术后1个月和3个月颈部血管彩超随访均未发生同侧缺血性卒中事件。患者恢复良好，未出现头晕症状，目前神经系统症状明显改善，智能状况有所改善。

3 讨 论

随着放射治疗在鼻咽癌治疗中的广泛应用，鼻咽癌患者的生存期逐渐延长，放射治疗使肿瘤细胞得到杀灭的同时因放射线引起血管损伤的病例越来越来多，且越来越受到关注。颈部大血管狭窄是鼻咽癌放疗后一种迟发的后遗症，这种后遗症可以增加同侧脑缺血事件的发生率，是患者生存率下降的原因之一[2]。近年来有很多学者探讨了鼻咽癌患者在接受放疗后颈部血管狭窄的问题。Lam等[3]报道了71例放疗后4～20年和51例新诊断为鼻咽癌未做任何治疗的患者颈动脉发生狭窄的情况，经彩超检测结果：治疗组颈动脉狭窄的发生率为78.9%，未放疗组中颈动脉狭窄发生率仅为21.6%（P＜0.01）。放疗组有2/3的患者颈动脉狭窄超过50%，未放疗组中未见一例颈动脉的狭窄超过50%。

放疗后颈动脉狭窄可以根据血管狭窄程度、狭窄范围以及患者全身状况选择药物治疗、手术治疗和介入治疗。对于狭窄程度小以及有手术禁忌证的重症患者可选择药物治疗。在颈动脉支架置入术（CAS）应用之前，颈动脉内膜剥脱术(CEA)是首选的治疗放疗后颈动脉狭窄的手术方法[3]。但CEA也有明显的局限性：放射线导致颈部软组织结构纤维化、粘连，边界不清，增加了手术的难度及风险；还有些已行气管切开的晚期鼻咽癌患者，由于气管切开部位与内膜剥脱术切口部位邻近，增加术后感染率，影响手术效果[4]。

值得我们关注的是，放疗后颈动脉狭窄患者无论是选择CEA还是CAS，术后都有再狭窄的报道，但是再狭窄率不一样。Kashyap等[5]观察了19支因放疗后狭窄行CAS的颈动脉中，发现2支(11%)再狭窄以及2支(11%)分别在术后14个月及22个月发生闭塞。由此可见，放射线的损伤在颈动脉术后再狭窄中是否起着重要作用，目前尚无定论[6]。

由于放疗损伤所致的颈动脉狭窄严重者可以导致脑缺血事件的发生，增加了患者的致残率及死亡率，应该引起我们临床医生的足够重视。临床医生应加强与放疗科医生沟通，重视术后长期随访，及时交流随访结果，做好预防措施。首先是改进放疗技术以减少射线对组织的损伤，如采用三维适形放疗(3D-CRT)；调强放疗(IMRT)等[7]。其次是制定严格的随访计划，因彩超无创、廉价，且准确性较高，可作为随访的首选检查手段定期随访，让患者知晓长期随访的重要性，及时采取安全有效的治疗措施，尽量将放疗后颈动脉狭窄引起的神经损伤降到最低程度。

本组30例患者共30支严重狭窄(＞70%)的颈部动脉采取CAS，手术顺利，术后患者恢复良好，无神经系统并发症，部分患者症状改善明显，短期随访效果良好，未出现支架内再狭窄，可能因为随访时间短，故仍需继续定期随访，以便及时发现可能存在的再狭窄。

通过回顾分析30例鼻咽癌放疗后颈动脉严重狭窄的患者采用CAS的治疗方法及随访，笔者认为血管内支架置入术对于鼻咽癌放疗后颈部血管重度狭窄是一种安全有效的治疗手段。

[1]Meeske KA,Nelson MB.The role of the long-term follow-up clinic in discovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J].J Pediatr Oncol Nurs,2008,25(4)：213-219.

[2]Jagsi R,Griffith KA,Koelling T,et al.Stroke rates and risk factors in patients treated with radiation therapy for early-stage breast cancer[J].J Clin Oncol,2006,24：2779.

[3]FriedellML,Joseph BP,Cohen MJ,et al.Surgery for car otid artery stenosis following neck irradiation[J].Ann Vasc Surg,2001,15：13.

[4]Houdart E,Mounayer C,Chapot R,et al.Carotid stenting for radiation-induced stenoses：Areport of 7 cases[J].Stroke,2001,32：118.

[5]Kashyap VS,Moore WS,Quinones-Baldrich WJ.Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and durable procedure[J].J Vasc Surg,1999,29(1)：90-99.

[6]AlMubarak N,Roubin GS,Iyer SS,et al.Carotid stenting for severe radiation-induced extracranial carotid artery occlusive disease[J].J Endovasc Ther,2000,7(1)：36-40.

[7]罗京伟,徐国镇,屠规益.放疗在头颈部癌临床治疗中的作用[J].中华耳咽喉头颈外科杂志,2005,40(11)：877-880.