心脏电子装置植入囊袋感染的原因分析及护理

李雅文 陈胜男

（天津胸科医院心内科，天津300051）

随着微电子技术的进步和心脏医学发展，心脏电子植入装置（Cardiovascular implantable electronic device，CIED）包括永久心脏起搏器、植入式体内电除颤器（Implantable cardiac defibrilator，ICD）和心脏再同步化（Cardiac resynchronized therapy，CRT）装置，已经广泛应用于威胁生命的心律失常和慢性心力衰竭的治疗。随着CIED数量增加，术后感染也随之增多，严重者引起心内膜炎、菌血症，危及生命，同时造成医疗费用激增［1］。囊袋感染是心脏起搏术后较严重的并发症，发生率1%～7%［2］。因此，做好囊袋感染的预防护理尤为重要。现将我科17例囊袋感染的原因分析及护理体会报告如下。

1 临床资料

2008年1月～2012年2月在我院植入CIED共1 568例，发生囊袋感染17例（1.08%）。其中1例发生感染性心内膜炎。17例感染患者年龄46～88岁，平均（70.50±13.39）岁；发生时间（13.33±6.21）个月（3d～24个月），其中术后3～9d发生5例；合并贫血2例（11.7%）高血压2例（11.7%），糖尿病5例（29.4%），瓣膜病2例（11.7%）。治疗处理分别行CIED异位重置术7例，原位重置术1例，另有9例行清创术后好转。

2 感染的原因分析

2.1 患者自身原因 病人机体免疫力低下，体质过度消瘦、营养不良，胸壁皮下脂肪层过薄，可严重影响伤口愈合。本组1例62岁男性患者身体瘦弱，体质差，于CRT植入后8个月无诱因出现局部疖肿，分泌物细菌培养阳性，行电极拔除术；1例体型瘦弱，皮下组织薄，伤口处红肿，清创消毒后以柔软物覆盖防止摩擦。

2.2 存在其他器官合并症 本组患者伤口感染患者中合并有糖尿病患者5例，瓣膜性心肌病者2例，左心室射血分数＜40%者3例。糖尿病患者由于全身营养状况差，抵抗力低，组织修补能力差，血液中葡萄糖含量高于正常，适合细菌的生长繁殖，容易发生皮肤感染，一旦感染后伤口难以愈合，继发引起CIED感染。心、肾功能不全者同样较其他患者更易发生局部组织感染［3］。本组1例患者血小板减少性紫癜，引起伤口渗血、不易愈合、破溃感染。

2.3 药物因素 抗凝药物的长期使用会增加囊袋出血的发生率 。本组患者中囊袋出血继发感染2例，1例为主动脉瓣置换术后长期服用华法令，不能停药引起；另1例冠心病患者，服用阿司匹林，而阿斯匹林的长期使用会导致微小血管的渗血，该患者术前停药时间短，从而导致伤口血肿的形成继发感染。

2.4 植入装置的类型 与永久双腔心脏起搏器植入患者相比，CRT起搏器感染发生率较高。本组有3例患者为安装CRT者，这可能与导管难插，手术时间长，脉冲发生器过大，以及心功能不全、免疫力低下患者相对较高。

2.5 植入中无菌技术、囊袋的制作和植入位置选择术中无菌操作不够严格，是引起感染的重要原因之一，另外，囊袋的制作和植入位置的合理选择可有效地减少囊袋破溃的发生率［4］，因此，囊袋与起搏器不匹配则易形成积液诱发囊袋感染。

2.6 多次植入手术 多次植入术发生囊袋感染的危险性是初次手术患者的2.94倍［5］。本组有3例患者由于多次植入手术后，囊袋周围组织瘢痕形成，囊袋过大或过小形成死腔，均可造成术后囊袋愈合不良或继发出血，从而增加感染的机会。

2.7 疾病知识缺乏 患者对疾病知识缺乏，认识不到保护起搏器的重要性，会增加可避免的术后感染的发生。本组1例46岁男性患者于院外不慎损伤起搏器外部皮肤，未予重视，在家中自行换药引起感染，后入我科行起搏器清创术；1例76岁女性患者皮下组织松弛，出院后由于长时间一个姿势活动，导致起搏器与囊袋处于高度摩擦状态破溃，术后1年起搏器滑至腋下，引起起搏器脱位且发生感染。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前3～5d停用阿斯匹林类药物，直到术后7～10d。并行血常规、凝血时间等化验，心脏多普勒等术前检查。

3.1.2 监测体温2次/d，备皮（范围在左/右上胸部至腋后线），备皮过程中避免损伤皮肤，注意去除电极粘贴痕迹保持皮肤清洁。术前30min～2h静脉应用常规剂量抗生素预防。

3.1.3 治疗基础疾病，接受CIED植入患者多为高龄，合并心、肾功能不全、糖尿病及机体免疫力低下等，故术前应积极控制血糖，尽可能改善患者心肾功能，另外，应避免在患者发热、感染期间行CIED植入术。

3.1.4 做好术前宣教，使患者了解手术过程及术后注意事项，增加其对医护工作的配合，从而有效预防不良事件的发生。

3.2 术中严格无菌操作 介入室严格环境消毒，避免与其他介入手术交叉进行。保持手术环境温度25℃左右，预防患者术野消毒时因温度偏低引发呼吸道感染。

3.3 术后体位与活动 CIED植入术后持续心电监护，生命体征监测，平卧位，沙袋压迫4～6h，术侧肢体制动。待撤去沙袋后适当摇高床头＜30°，此时术侧肘腕关节可做较小的伸、屈活动，肩关节勿用力外展或上举。这种舒适卧位即可促使电极和心内膜尽快粘连、融合，又可以减少切口张力，利于切口愈合。24～48h可取半卧位，3d后可摇床坐起，让患者逐渐适应后再坐床边活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。5～7d可起床活动，指导患者避免单独活动以防跌倒。做上肢及肩关节前后适当运动。术后1月不做剧烈运动或伸展运动，6个月内勿提重物。2例安装CRT起搏器身体瘦弱的患者，摇床坐起后，主诉起搏器下坠感明显，采用自制的胸带将囊袋固定托起，减少摩擦加强保护，促进伤口的愈合。

3.4 伤口的观察和护理

3.4.1 术后密切观察伤口，做到早发现及时处理，避免感染。一旦感染，及早行清创术。观察伤口有无红肿热痛、渗出、张力增加及血运情况，可勾画血肿轮廓，检查扩散、消退情况。伤口处如有分泌物或渗出，要注意其量及性质，保持敷料清洁干燥，必要时随时换药。出血量小、速度慢，局部压迫加压包扎24～48h后血肿往往消失。本组患者中1例房室传导阻滞伴糖尿病者于术后第9天出现切口隆起，有5ml暗红色液体渗出，分泌物培养阴性，给予切开清创处理；1例术前停用阿司匹林时间短，术后出现囊袋皮肤青紫，隆起有波动感，在无菌操作下进行穿刺，抽出积血后伤口外敷无菌纱布，沙袋加压12h，让皮瓣与胸壁紧贴减少死腔，应用抗生素辅助治疗，2周后愈合。

3.4.2 穿刺部位用0.5kg沙袋压迫4～6h，压迫位置正确，防止滑脱，观察局部血运情况。对术前运用抗凝剂、凝血功能差的患者及高龄合并糖尿病、高血压、冠心病患者延长沙袋压迫时间，可预防起搏器植入术后袋囊出血［6］。压迫部位应在切口下方的囊袋正上方，而不是在皮肤切口缝合处，确保压迫位置准确无误，以便囊袋内有积血时从切口处渗出［7］。1例患者由于术前不能停用华法令，术后血肿反复压迫造成局部皮肤缺血，由于观察及时未造成坏死，护理时可采用间断压迫的方法。

3.5 清创术后的护理 进行心电监护和术前评估，术前特别注意患者起搏器依赖情况。1例为起搏器依赖，术中提前插入临时起搏器提升心率后行清创术，清创术后，观察患者生命体征及起搏信号有无异常。1例CRT患者，出现高热，观察非起搏器依赖，拔出电极后密切心电监护，特别注意体温、心率、血压的变化，夜间观察心率未低于60次/min，卧床休息2～3d，下床活动有护士陪同，同时进食高蛋白、高维生素、易消化含纤维素食物，给予静脉脂肪乳剂，氨基酸等支持，积极给予抗生素，2周血化验指标均正常，伤口愈合良好，将起搏器于对侧重新安置。

3.6 感染性心内膜炎护理 累及静脉内电极导线的局部囊袋感染，需及早将电极拔除、起搏器取出，防止细菌沿电极传播引起严重并发症感染性心内膜炎，威胁患者生命。本组1例患者感染初期于当地医院不规则口服抗生素4个月，由囊袋感染进一步发展至感染性心内膜炎。

3.6.1 发热的观察 每4～6h监测体温一次，绘制体温曲线，以反映病情进展及治疗效果。本组1例心内膜炎患者，间断出现体温增高，达38.5℃行血培养。

3.6.2 抗生素，的应用 选择敏感抗生素使用时间为4周。本组心内膜炎患者使用万古霉素静脉点滴4周，观察用药反应和副作用，严格按照时间给药，现用现配，保护静脉。告诉患者病原体隐藏在赘生物内和内皮下，需坚持大剂量全程长时间的抗生素治疗才能杀灭。

3.6.3 并发症的观察 观察患者心脏听诊有无新的杂音，由于赘生物会导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂，患者有发生栓塞的可能，应观察有无赘生物脱落造成脑、肾、肺、肢体动脉等部位栓塞的征象。

3.7 心理护理 CIED感染患者伴有焦虑、紧张、恐惧、甚至绝望心理，加强心理支持，使患者树立战胜疾病的信心。本组1例患者担心囊袋感染后起搏器不能正常工作出现焦虑；1例患者出现食欲睡眠差，情绪焦躁更加重了自身机体免疫力低下，护士细致入微的心理疏导有助于缓解患者心理压力，积极配合治疗。

3.8 健康宣教 指导患者观察起搏器功能，明白起搏器基本常识，日常生活中不可做大幅度的运动及过度体力劳动（如打网球、举重物），活动以感觉舒适、不过度疲劳为限，可以进行骑车、游泳、洗澡、跳舞等。定期复查，于术后第1个月、第3个月、第6个月到院复查一次，以后可每半年一次。嘱患者避开强磁场和高压电，防止外力撞击影响起搏器功能。洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处的皮肤。

4 小结

囊袋破溃感染是CIED术后的严重并发症，护理人员应及时正确识别CIED感染的高危人群，通过密切观察减少危险因素，及早发现异常对感染性心内膜炎的患者尤为重要，及时采取措施，同时根据其自身情况实施对应的健康宣教，增加对起搏器术后相关知识的掌握，提高康复依从性，降低感染的发生。

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［4］林运，刘欣.693例永久起搏器置入相关并发症及预防措施［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（13）：2702－2703.

［5］史扬.起搏器囊袋感染相关危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（6）：797－798.

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［7］崔静慧.人工起搏器植入术的整体护理［J］.吉林医学，2010，31（4）：561－562.