高龄患者一期双侧髋关节置换术的围手术期护理

贾曼 吕畅 金丽雅

（温州医学院附属第二医院骨科，浙江 温州325000）

全髋关节置换术已成为重建髋关节功能的成功手术方法，而随着关节外科技术的发展，越来越多的采取一期双侧髋关节置换术治疗同时罹患双侧髋关节疾患的患者，能缩短治疗时间及减少住院费用。然而，由于手术创伤和时间的增加、术后肢体活动的减少，在术后基础护理、预防褥疮、预防人工关节脱位以及预防深静脉栓塞等方面增加了护理难度。特别在高龄患者，各系统脏器功能衰退，常伴有内科疾病，手术耐受性差，术后并发症多，护理难度更大，现将我科2006年1月～2010年4月一期行双侧髋关节置换术患者的围手术期护理，报告如下。

1 临床资料

本组行一期双侧髋关节置换术患者24例，男16例，女8例；年龄65～76岁，平均68.2岁。术前诊断：股骨头缺血性坏死9例，髋关节发育不良1例，髋骨关节炎8例，类风湿性关节炎1例，强直性脊柱炎5例。住院时间10～42d，平均21d；其中入院后术前准备时间3～7d，平均4.5d。手术入路均采用后侧入路。22例采用混合型髋关节假体，12例采用生物型髋关节假体。术后常规镇痛、抗凝治疗。出院后早期随访2个月，无一例出现褥疮、切口感染、关节脱位及有症状的下肢深静脉栓塞。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 全面了解各系统功能状况 术前化验检查包括血常规、尿常规、出血时间、凝血时间、肝功能、肾功能、血糖、血脂；同时检测血沉和C反应蛋白，排除活动性感染可能；及时纠正贫血，控制血糖稳定于7mmol／L以下，血压控制在150～165／85～90mmHg；常规检查胸片、心电图、心脏B超和肺功能。了解药物过敏史和用药史，术前1周停用阿司匹林和含有利舍平的降压药，以减少术中出血。对长期服用激素类药物者需停用3个月后在考虑手术。术前做好抗生素皮试，准备好抗生素，于手术当天带入手术室，于术前30min使用。

2.1.2 术前训练 一般性术前训练包括术前3d开始卧床大小便和平卧位进食；术后体位的适应性训练：仰卧位时于两腿之间置三角软枕，双下肢保持外展中立位，侧卧位时两腿之间放置软枕；术后功能锻炼训练：足踝关节伸屈活动、下肢内收外展活动、直腿抬高活动等，抬臀练习，自我起坐活动，有利于术后更快地进行康复锻炼。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

2.2.1.1 密切观察生命体征 术后常规心电、血氧饱和度监测，观察脉搏、呼吸、血压变化；手术当天检测血常规、电解质，及时纠正贫血和电解质失衡；术后第2天检测血常规、电解质、肝肾功能；糖尿病患者术后即检测24h血糖谱，并报告医生及时调整用药。

2.2.1.2 精神状态情况 高龄患者常有脑萎缩，对医院的环境感到生疏、恐惧，影响睡眠，易发生谵妄现象，表现为多种精神症状和各种异常行为，如定向力障碍、记忆障碍、对周围事物理解判断障碍、思维混乱。如出现上述症状，应通知家属，做好安慰工作，顺着患者的意愿行事，服用再普乐等治疗。

2.2.1.3 切口及肢体情况 注意观察切口有无渗血、切口引流管是否通畅，注意引流液的量、性质，经常挤压引流管，保证引流通畅。妥善固定引流管，防止脱落。术后24～72h内，如引流量＜50ml／d可考虑拔管。注意观察双下肢肿胀情况，及时报告医生。

2.2.2 体位护理 术后平卧位时保持双下肢外展中立位，两腿之间放置三角软枕，允许适当外旋，防止内收内旋。术后即可进行侧卧翻身，1周内侧卧角度不超过45°，翻身需2人协助进行：1人于病人侧方扶病人肩背部、腰部，另1人站在床尾轻拉上方肢体使其保持伸直中立位，动作协调一致将病人稍稍侧向一侧，并于两腿之间垫枕，于背部、臀部放置垫枕，使病人舒适。术后3～4d，可由半坐位渐进到90°坐位，但防止超过90°。术后1周，在病人可忍耐的情况下，进行90°翻身侧卧，注意在翻身过程中防止髋关节内收内旋或后伸外旋，否则易造成人工关节脱位。

2.2.3 疼痛护理 术后镇痛依据超前镇痛和多模式镇痛的原则[1]，即在疼痛发生之前开始用药，并多种镇痛方式联合应用达到有效镇痛。通过深呼吸、音乐、聊天等形式分散其注意力，双侧髋关节置换术后往往疼痛剧烈，术后即指导病人及家属使用自控静脉镇痛泵（PCA），术后3d内加用阿片类镇痛药，3d后改用口服镇痛药如塞来昔布等，注意有心血管基础疾病的高龄患者要加强心电监护，防止出现药物并发症。

2.2.4 预防静脉栓塞护理 术后深静脉栓塞形成的预防措施包括基础预防、机械预防以及药物预防等三方面[2]。本组患者基础预防措施有：术后当天增加补液量，至2 000ml左右，鼓励饮水，稀释血液，防止脱水；术后立即被动做踝关节伸屈活动，从小腿到大腿肌肉按摩，麻醉期过后鼓励主动踝关节活动以及下肢肌肉等长收缩活动。本组有7例术后使用弹力袜。所有患者术后常规使用抗凝药，术后12～24h开始皮下注射低分子肝素全剂量，每日一次，持续10～14d。2010年后改用术后6～10h口服利伐沙班片10mg，而后每日10mg，持续4～5周。口服药物每24h定时执行，护理必须做到病床边看到病人服下。

2.2.5 术后康复护理 术后返回病房即开始康复锻炼，麻醉期内进行被动的足踝活动和肌肉按摩；麻醉期过后鼓励主动足踝活动以及下肢肌肉等长收缩。术后第1天指导病人进行提臀、抬臀、股四头肌以及上肢肌力的功能锻炼：术后第3天可于床边取屈髋屈膝坐位，并进行膝关节伸屈活动，平卧位时进行髋关节伸屈活动以及直腿抬高活动；根据病人体质情况于术后1周内开始站立以及扶助步器行走锻炼。锻炼的时间及强度以病人感到不劳累、不影响休息为前提。锻炼期间予以适度镇痛，使病人在能忍耐疼痛的状况下进行康复锻炼。

3 讨论

本组患者平均年龄68.2岁，多伴有高血压、脑血管疾病和糖尿病等疾患，而一期同时行双侧髋关节置换手术时间长，手术创伤巨大，尤其同时两侧切口引流，术后出血量大，术后血压波动大，易造成术后贫血。Parvizi等[3]比较了双侧和单侧髋关节置换术，发现二者术后并发症主要差别在双侧手术后出血量多，需要更多的自体或异体输血。其次，由于同时双侧手术，患者翻身困难，体位护理难度大，而且由于术后疼痛程度较单侧手术严重，翻身时总要压迫一侧切口，病人常不愿配合翻身，不仅增加肺部感染和褥疮的风险，也增加了深静脉栓塞形成的风险，并对关节功能康复锻炼增加难度。再者，髋关节置换术改变了髋关节原来的生理结构，关节周围软组织有一定程度的损伤，人工关节的股骨头较小，髋臼较浅，这些因素造成人工关节易于脱位[4]。而对于一期双侧髋关节置换，病人相对卧床时间长、康复训练慢，关节周围软组织的张力恢复慢，肢体肌力恢复延迟，在翻身过程中髋关节后伸外旋时更易发生脱位。一期双侧髋关节置换术手术时间长，术后活动能力的恢复较迟，术后深静脉栓塞的风险更高，各种抗凝措施应于术后最早时间开始，并持续积极地进行，以减少术后并发症的发生。

参 考 文 献

[1]胡玲，谢书林，硬膜外超前镇痛在全髋置换手术中的临床应用[J].医学临床研究，2007，24（9）：1538-1540

[2]Segal JB，Streiff MB，Hofmann LV，et al.Management of venous thromboembolism：a systematic review for a practice guideline[J].Ann Intern Med，2007，146（3）：211-222.

[3]Parvizi J，Pour AE，Peak EL，et al.One-stage bilateral total hip arthroplasty compared with unilateral total hip arthroplasty：aprospective study[J].J Arthroplasty.2006，21（6Suppl 2）：26-31.

[4]宋金兰，高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008：508-519.